Diabetes mellitus (cukrovka) II. typu

Diabetes mellitus 2. typu (úplavice cukrová, lidově cukrovka) je závažné chronické onemocnění, jehož výskyt ve vyspělých zemích neustále narůstá. V České republice nyní trpí diabetem přibližně 7% obyvatel, přičemž cca 90% tvoří právě diabetici 2. typu. Na rozdíl od diabetu 1. typu je maximum výskytu diabetu 2. typu u věkové skupiny nad 45 let, ale dnes se vyskytuje již i u dětí a dospívajících.

Co je to diabetes mellitus 2. typu?

Podstatou choroby je relativní nedostatek inzulinu, jehož produkce sice bývá v částečné míře zachována, ale je porušena sekrece inzulinu (zejména rytmus vylučování inzulinu do krve s nedostatečnou sekrecí po jídle) a zároveň je přítomna tzv. inzulinová rezistence, tedy snížená citlivost tkání vůči působení inzulinu. Toho bývá  dokonce v krvi nadbytek, přesto však dochází k poruše jeho působení v cílových tkáních a vzniká hyperglykémie (zvýšená hladina glukózy v krvi), která je hlavní příčinou vzniku chronických komplikací.  Inzulin je hormon, který hraje důležitou  úlohu nejen  v metabolismu glukózy, ale také tuků i bílkovin a jako takový je pro život nezbytný. Jeho klíčová úloha spočívá především v umožnění vstupu glukózy do buněk a udržování správné hladiny cukru v krvi. Nemocní diabetem 2. typu nejsou životně závislí na podávání inzulinu, ačkoliv často inzulin léčebně užívají ke zlepšení kontroly glykémie. Proto byl tento typ diabetu také nazýván jako diabetes nezávislý na inzulinu (na rozdíl od diabetu 1. typu).

Jaké jsou příčiny vzniku cukrovky 2. typu?

Příčiny vzniku tohoto onemocnění nejsou ještě beze zbytku objasněny, působí zde genetické faktory (sourozenec diabetika či potomek s diabetem u jednoho z rodičů má riziko vzniku diabetu 50 %, potomek dvou rodičů s diabetem téměř 100 %), klíčovou roli hraje také nesprávný životní styl, obezita, stres, kouření, nedostatek pohybu, nadměrný příjem kalorií, zejména tučného masa  a další civilizační faktory. Nejde tedy o autoimunitní proces jako v případě diabetu 1. typu, kdy jsou zcela zničeny buňky produkující inzulin.

Diabetes 2. typu bývá často spojen s dalšími poruchami, mezi něž patří zvýšená hladina krevních tuků, kyseliny močové, vysoký krevní tlak a obezita. Tyto jednotky se velmi často sdružují  a jsou také souhrnně nazývány jako tzv. metabolický syndrom,  syndrom inzulinové rezistence či syndrom X, také Reavenův syndrom či smrtící kvartet.

Jaké jsou příznaky cukrovky - diabetu 2. typu?

Záchyt diabetu 2. typu bývá často náhodný při odběrech krve. Příznaky mohou být nevýrazné, pomalu nastupující či atypické. U řady nemocných jsou již v době určení diagnozy vyvinuty chronické komplikace (viz níže).  Mezi obecné příznaky diabetu patří žízeň se zvýšeným příjmem tekutin a častým močením, což je způsobeno vysokou hladinu krevního cukru. Cukr s sebou strhává vodu do moči a to vede k dehydrataci organismu se zvýšenou únavou  a slabostí. Může se objevit neostré vidění, pocit mravenčení v různých částech těla, snížená chuť k jídlu, hubnutí. Vzhledem k tomu, že sekrece inzulinu nikdy neklesne až k nule, nejsou pro diabetes 2. typu typické akutní komplikace jako je akutní ketoacidoza, která je typická pro diabetes 1. typu.

Jak zjistím, že mám cukrovku - diabetes 2. typu?

Pacienta mohou dovést  k lékaři výše uvedené příznaky, často je však cukrovka diagnostikována náhodně z krevních odběrů. Hlavním ukazatelem je stanovení hladiny cukru v krvi - tzv. glykémie. K ověření diagnozy se někdy používá tzv. oGTT test (orální glukózový toleranční test), při němž je hodnocena glykémie po podání roztoku glukózy ústy.

Akutní komplikace diabetu 2. typu

Hyperglykemické koma

Jedná se o velmi vážnou komplikaci cukrovky 2. typu, která je charakterizována extrémním zvýšením hladiny krevního cukru, těžkou dehydratací organismu, častou poruchou funkce ledvin a poruchou vědomí. Začíná plíživě zvýšenou žízní, častým močením, slabostí. Později se mohou objevit křeče, neurologické příznaky, zmatenost až koma, nezřídka bývá nemoc zaměněna  s cévní mozkovou příhodou.  Nemocní jsou často staršího věku s přidruženými chorobami, což zhoršuje přežití.  Hlavní příčinou vzniku hyperglykemického komatu jsou stavy znemožňující příjem tekutin, např. jiná probíhající nemoc, sociální izolace, psychická porucha, infekce. Stav vyžaduje okamžitou léčbu na jednotkách intenzivní péče. Úmrtnost je však i při odpovídající léčbě velmi vysoká.

Hypoglykemické koma

V tomto případě naopak dochází ke kritickému snížení hladiny krevního cukru. Bezprostřední příčinou je nejčastěji zvýšená fyzická zátěž, vynechání pravidelného jídla, nesprávná dávka inzulinu či požití alkoholu.  Projevuje se sníženou výkonností, nevolností, bolestí hlavy, zamlženým viděním, křečemi až bezvědomím. Může být přítomen také třes, pocení, bušení srdce, nervozita, hlad. Nejjednodušší pomocí je podání koncentrovaného roztoku cukru do úst, lékař podává glukózu nitrožilně.

Chronické komplikace cukrovky - diabetu 2. typu

Závažnost diabetu mimo jiné spočívá také ve vzniku chronických komplikací, které jsou velkou zátěží pro pacienta a podstatným způsobem ovlivňují kvalitu jeho života i jeho délku . Diabetes jakožto nevyléčitelné onemocnění vede po letech k rozvoji změn prakticky ve všech orgánech. Tyto komplikace jsou důsledkem dlouhodobě změněného metabolismu, chronické hyperglykémie a  poškození cév a pojiva. Poškozeny jsou jak malé, tak velké cévy a podle toho se chronické komplikace diabetu také rozdělují na tzv. mikroangiopatie (postižení malých cév a tudíž i orgánů, které jsou jimi zásobovány,  zvláště ledvin, sítnice, nervové tkáně) a makroangiopatie (postižení velkých cév s projevy ischemické choroby srdeční, cévních mozkových příhod a ischemické choroby dolních končetin). U cukrovky 2. typu převažují právě makroangiopatické komplikace, v době diagnozy již bývá přítomna pokročilá ateroskleroza (kornatění tepen) u většiny pacietnů.  Více než 2/3 diabetiků 2. typu umírají na srdečně-cévní onemocnění.  Zde je základní přehled chronických  komplikací:

Poškození ledvin (diabetická nefropatie): komplikace charakterizovaná vylučováním bílkovin močí, vysokým krevním tlakem a postupnou ztrátou funkce ledvin, která může vést až k nutnosti dialýzy (náhrada funkce ledvin umělou ledvinou).

Poškození sítnice (diabetická retinopatie): dlouhodobá hyperglykémie vede k poškození cév sítnice s poruchami zraku od rozmazaného vidění až po slepotu.

Poškození nervů (diabetická neuropatie): metabolické změny při diabetu poškozují také nervová vlákna a jejich cévy, což vede k řadě příznaků podle lokalizace poškozených nervů. Nejčastější je tzv. symetrická distální neuropatie, kdy poškozením nervů v končetinách dochází k nepříjemným pocitům chvění, pálení, mravenčení i bolesti v nohou nebo rukou a to symetricky na obou stranách těla. V pokročilejších případech je přítomna i porucha hybnosti, vznikají obrny končetin.

Postižení se však může týkat také hlavových nervů, velkých nervů končetin, nervových kořenů míchy a také orgánových nervů, takže příznaky mohou simulovat postižení např. břišních orgánů. Pacient tak může trpět např. průjmy a trávicími problémy z postižení nervů trávicího traktu nebo poruchou vyprazdňování močového měchýře, poruchami erekce apod.

Diabetická makroangiopatie je souhrnné označení pro chronické komplikace diabetu z aterosklerotického postižení velkých cév (lidově nazývaného kornatění tepen). Právě tyto komplikace jsou nejčastější příčinou nemocnosti a úmrtnosti diabetických pacientů.  Jedná se o ischemickou chorobu srdeční, cévní mozkové příhody a ischemickou chorobu dolních končetin. U všech třech jednotek se jedná o nedokrevnost příslušné tkáně, způsobené aterosklerotickými pláty ve velkých cévách, tj. v srdečních cévách, mozkových cévách nebo tepnách dolních končetin. Proces aterosklerozy (kornatění tepen) je totiž u diabetiků významně urychlen.  Ischemická choroba dolních končetin se navíc podílí spolu s postižením nervů na vzniku tzv. syndromu diabetické nohy. Jde o syndrom vyznačující se vznikem vředů a deformit na dolních končetinách. Závažnými následky mohou být gangrény (sněti) s nutností amputace postižené končetiny.

Jak se diabetes 2. typu léčí?

Léčba diabetu je velmi náročná a komplikovaná, je vždy doživotní a vyžaduje značnou spolupráci pacienta. Co nejlepší kontrola a udržování hladiny glykémie v normálním rozmezí je však určující pro vznik a vývoj chronických komplikací neboli čím lépe je diabetes léčen a glykémie udržována v optimálním rozmezí, tím později k těmto komplikacím dochází. Spolu se snahou o dosažení normální hladiny cukru v krvi se snažíme léčebně ovlivnit také ostatní poruchy, které jsou součástí obvykle přítomného metabolického syndromu. Snažíme se o dosažení optimální hmotnosti, krevního tlaku, hladiny krevních tuků. Ovlivnění těchto poruch je nezbytnou součástí komplexní léčby a významným způsobem zlepšuje celkovou prognózu pacienta.

Léčbu vždy zahajujeme režimovými opatřeními - dietou, snížením tělesné hmotnosti, fyzickou aktivitou. Pacient by měl být v tomto směru řádně vyškolen a informován. Samotné zhubnutí někdy stačí k udržení hladiny cukru v přijatelném rozmezí. Léčba léky a inzulinem přichází poté, co nebylo možné dosáhnout uspokojivé kontroly glykémie režimovými opatřeními.

V průběhu onemocnění dochází ke zhoršování poruchy a úbytku sekrece inzulinu, takže pacient bývá zpočátku léčen jen dietou, později dostává perorální antidiabetika a posléze je nutno přistoupit k léčbě inzulinem.

Hlavní skupiny antidiabetik zahrnují biguanidy a deriváty sulfonylmočoviny.

Při léčbě inzulinem si  pacient sám aplikuje inzulinové injekce do podkoží na břiše, stehnech či jinde na těle. Aplikace se provádí několikrát denně pomocí stříkačky nebo tzv. inzulinového pera. V současnosti je na trhu velké množství inzulinových přípravků, jak zvířecího tak lidského původu. Vedle lidských inzulinů se používají i tzv. inzulinová analoga, jejichž struktura je pozměněna za účelem dosažení specifických vlastností.  Dávka inzulinu se vyjadřuje v mezinárodních jednotkách.

Existuje nějaká prevence?

Nejdůležitější preventivní opatření spočívají v dodržování zásad správného životního stylu. U jedinců s výskytem diabetu v rodině tato opatření pomohou oddálit vznik diabetu, naopak nevhodný životní styl posouvá jeho vznik do nižších věkových skupin. Znamená to především dodržování pravidel racionální výživy, pravidelné pohybové aktivity (toto opatření se jeví jako nejúčinnější), zákaz kouření, udržování přiměřené tělesné váhy, vyvarování se nadměrnému stresu. Tato preventivní opatření jsou zároveň i preventivními opatřeními pro ostatní poruchy v rámci metabolického syndromu.

Pokud jde o výživová opatření, bylo dokázáno, že výskyt diabetu je nižší při konzumaci vlákniny (zelenina, celozrnné obiloviny, ovoce), polynenasycených mastných kyselin (ryby, ořechy, kvalitní olej), naopak vyšší výskyt byl zaznamenán při konzumaci transmastných kyselin (masné výrobky, uzeniny, paštiky). Nebyl prokázán vztah mezi vznikem diabetu a příjmem cukrů.