Nevzdávejte šanci na dítě!

Pane doktore, pracoval jste ve velkých centrech reprodukční medicíny, co Vás vedlo k tomu, že jste je opustil a založil malé pracoviště?

Základním impulsem bylo to, že celá oblast reprodukční medicíny prodělala za patnáct let obrovské množství vývojových změn. To, co bylo ve své době vnímáno jako dobré, se nyní jeví handicapem. A největší handicap, který jsem sledoval, byla velká koncentrace pacientů pod jednou střechou. To způsobovalo stres jak pacientům, tak zaměstnancům. Tato situace byla do velké míry podmíněna vývojem pacientského páru, který se před patnácti lety za svůj problém velmi styděl. Dnes je situace zcela jiná, lidé se za problém neplodnosti nestydí, ale trápí je jiné věci. Akceptují, že léčba není stoprocentně úspěšná, že je finančně náročná, ale nejsou schopni akceptovat neosobní přístup. To je nejčastější stížnost z velkých reprodukčních center. Podle mého názoru nastala doba, která musí reagovat na nové podmínky, na nového pacienta. Rozhodli jsme se proto vytvořit centrum s individuálním přístupem, s uplatněním nejnovějších poznatků a přístupů. Současně také chceme ještě dát naději pacientům, kterým se i po mnoha opakovaných pokusech nedaří otěhotnět a mají tendenci situaci vzdát.

Hovoříte o využití nejnovějších přístupů, co konkrétně máte na mysli?

Největší zlom v dějinách reprodukční medicíny byla samozřejmě zavedení mikromanipulačních metod ICSI.  Tato metoda je dnes v České republice plně akceptována.  Problémem ale je, že embryolog vybírá spermie na základě empirické zkušenosti, kdy sleduje pouze určité morfologické vlastnosti spermií. Ty ale nedávají relevantní informace o tom, která spermie je nejvhodnější k oplození. Na našem pracovišti jsme zavedli metodu oplodnění PICSI, při které spermie posuzujeme nejen na základě morfologických vlastností, ale i funkčně. Dá se říci, že tato metodika je vlastně kvalitativně vyšším stupněm mikromanipulačního  oplodnění, protože k oplození vybíráme pouze ty spermie, které by se vázali na vajíčko při spontánním oplodnění. Tato metoda tedy spojuje výhody spontánní fertilizace, kdy pouze zralé spermie oplodňují vajíčko a metody ICSI, kdy je spermie vpravena pod kontrolou přímo do vajíčka

Další novou metodu, kterou jsme zavedli do naši klinické praxe, je dynamické sledování embrya tzv. permanentní monitoring.  I navzdory enormní snaze o nalezení jednoznačného markeru (znaku) pro posuzování životaschopnosti embrya je dosud používaný systém založen pouze na hodnocení morfologie embryí dle statického obrazu získaného pohledem do mikroskopu.  Tento systém je nejen více či méně subjektivní, ale je také spojen s negativy, které spůsobuje „narušování“ mikroklimatu embryí po dobu jejich hodnocení vně inkubátoru.

Jak tedy dynamický monitoring embrya probíhá?

Jedná se o kamerový systém v inkubátoru, který pořizuje záznam vývoje prvních dnů vývoje embrya. Ten je převeden do počítače a po jeho shlédnutí tak máme informace o tom, co se s embryem za 3 – 5 dny událo.  A to vše bez jakékoliv manipulace a narušování prostředí embryí během in-vitro kultivace. Tyto záběry potom dokážeme analyzovat, umíme změřit časové úseky tzv. timing, v němž by mělo embryo kopírovat určitou biologickou křivku. Na základě toho umíme vyhodnotit řadu věcí. Pokud jsme prováděli pouze statické sledování, embryo například v jednom okamžiku vypadalo abnormálně a mohli bychom ho vyřadit. Díky stálému monitoringu ale posoudíme vývoj embrya v jeho dynamice, protože vidíme, že dané embryo se za pět minut změní k nepoznání a je v pořádku.

Jste jediným pracovištěm v republice, které tento monitoring provádí, znamená to, že jste autorem metody?

Mikroskop pro snímání obrazu v prostředí inkubátoru tj. jeho technické provedení již samozřejmě existovalo a je na světě už asi dva roky. Ale my jsme jako první stanovili,  co sledovat a z čeho udělat referenční křivky pro objektivní posouzení embryí.   Pro zvýšení šance na otěhotnění je důležité vědět, „s kým máme co do činění“ a kultivovat embrya jen do té doby, než poznáme, které je nejlepší. A abychom mohli vybrat nejlepší embryo, potřebujeme mít objektivní ukazatele již od začátku, protože čím dříve dochází k poruchám embryonálního dělení, tím horší následky to na embryo jako celek má.  Díky této metodě tedy víme již první, maximální druhý den, které embryo jaké je. Přesné měření fází buněčného cyklu nám také poskytuje informace o rizicích vzniku chromozomálních odchylek.  Samozřejmě hovořím o genetických anomáliích, které vznikají v průběhu embryonálního vývoje. Jinou kapitolou jsou genetické anomálie, které jsou již dané dědičně. Metody PGD (predimplantační genetická diagnostika) a PGS (predimplantační genetický skríning) je třeba rozlišovat.

V čem spočívá rozdíl?

Obě metody se provádí na úrovni časného embrya, PGD však vyšetřuje anomálie, které se na embryo přenášejí  po rodičích, a PGS zjišťuje anomálie, které vznikají v průběhu vývoje pohlavních buněk a raného embryonálního vývoje. A právě anomálie, které vznikají v průběhu vývoje embrya, se dají odhalit pomocí měření buněčných cyklů v dynamickém monitoringu.

Proč je důležité sledovat i tyto anomálie?

Kromě vyloučení porodu geneticky poškozeného dítětě je tady ještě jeden důvod pro posouzení rizik chromozomálních anomálií u časných embryí. Páry podstupující léčbu neplodnosti velmi trápí to, že vytoužené těhotenství mnohokrát končí potratem. To je velmi psychicky traumatizující. Je lépe vyvarovat se těhotenství, než zažívat zklamání z potratu. Monitoring nám tedy umožní vybrat potenciálně nejlepší  embryo a současně eliminovat vývojové chromozomální odchylky, aniž bychom museli provádět preimplantační genetický skríning. Ten vyžaduje invazivní zásah do embrya, kde se na genetickou analýzu musí odebrat buňka. Naší metodou dynamického monitoringu se vyhýbáme zásahu do embrya a přitom získáváme velké množství informací. Tuto metodu navíc považuji za přínosnou nejen pro klinickou praxi, ale klíčovou neinvazívní techniku i pro výzkum.

Kdy je optimální doba pro transfer embrya do dělohy?

Po prvních třech dnech vývoje se u lidského embrya začíná aktivovat jeho genom a ten vytváří  jeho vlastní enzymatický systém. Domnívám se, že je vhodné embryo odtransferovat do této doby, aby se tento enzymatický systém vytvářel a přizpůsoboval nitroděložnímu prostředí, kde bude embryo dlouhodobě pobývat.  Je třeba, aby se naučilo přijímat výživu tam, protože pokud my jej navykneme na výživu v in-vitro kultivaci, která je pro něj snázeji  zpracovatelná, může mít potom problém s přechodem na jiné substráty.

Zdravotní pojišťovny u nás hradí proces umělého oplodnění do 40 let věku ženy, jak se díváte na tuto skutečnost?

Z hlediska pojišťoven je to logické stanovisko. Určili hranici s ohledem na fyziologii ženy, kdy od 35 let se šance na otěhotnění podstatně snižuje. V nižších věkových kategoriích je úspěšnost například 40 -50%, po čtyřicítce už jen 10%, a to je pro pojišťovny velmi nákladné. To je ale věc pojišťoven. Na našem pracovišti se snažíme pomoci i ženám po čtyřicítce. Já osobně vůči tomu nemám žádné předsudky a jsem přesvědčený,  že můžeme pro neplodné páry udělat všechno dle jejich přání, pokud to neohrozí zdraví ženy nebo není v rozporu se zákonem. Pokud zákon nelimituje věk, žádnou věkovou hranici nestanovujeme. Nestavíme se do pozice boha, abychom rozhodovali, kdo si dítě zaslouží a kdo ne.  My nikoho nenutíme, aby se léčil na neplodnost, ale když nás o to požádá, snažíme se najít cestu jak toho dosáhnout.

Jaký je Váš názor na často diskutovanou kvalitu pohlavních buněk v současné populaci?

Můj pohled se neomezuje pouze na kvalitu jednotlivých pohlavních buněk. Za mnohem důležitější považuji posouzení embrya. Embryo představuje pro nás otevřené okno pro pohled zpět do minulosti, tj. dle kvality embrya poznáme, s jakými vajíčky a spermiemi jsme měli co dočinění. Po vyloučení neschopnosti ženy vytvořit vhodné prostředí pro uhnízdění embrya je pro nás kvalita embrya nejzásadnější prognostický ukazatel.

Objektivní posouzení vývojové schopnosti embrya proto považuji za jeden z nejzásadnějších diagnostických prostředků v léčbě neplodnosti. Z toho vyplývá také moje neskrývané nadšení z nových možností, které nám permanentní monitoring a objektivní obrazová analýza vývoje embryí poskytuje.