Artróza – bolestivé onemocnění kloubů. Lze jí vůbec předcházet? A jak ji léčit?

Pane doktore, jak artróza vzniká, co ji způsobuje?

Artróza je degenerativní kloubní onemocnění, při němž dochází ke snižování výšky chrupavky a zvětšování kloubního povrchu. To se děje prostřednictvím růstu osteofytů neboli návalků. Naše kost totiž nese genetickou informaci, že když zvětšuje svůj povrch, snižuje tlak na jednotku plochy. To je důvodem, proč se kloub rozšiřuje. Nicméně tvorbou osteofytů se tento tlak ve skutečnosti nesnižuje.

Lze jej ale vůbec nějak reálně snížit?

Jistě, především redukcí hmotnosti, formou zatěžování kloubu a zlepšením kvality zbývajících tkání, které v kloubu jsou. Méně kloub zatížím například jízdou na kole nebo plaváním, než třeba během. Ale alarmující je především obezita, a to i u dětí. Vezměte si typický příklad: děti bydlí v sousedním bytě, ale nejdou za sebou. Povídají si přes počítač. Dekadence fyzické námahy v čisté podobě. Příčinou bolestí kloubů je především nedostatek fyzické aktivity a na tom musíme pracovat již od dětství. Demografická křivka hovoří jasně: absolutní věková délka se prodlužuje, ale lidé začínají stárnout dříve. To znamená, že kloubní náhrady se dříve prováděly kolem sedmdesátého roku života, dnes se dělají někdy i v osmačtyřiceti, v padesáti letech. Tedy podstatně dříve. Dalším problémem samozřejmě je, že v rámci ortopedické prevence zmizelo tzv. „trojí síto“, kdy se dělala prevence dysplastických ortopedických onemocnění. Zachytily se tak u dětí včas vrozené vady kyčlí a kolen. Děti se vyšetřovaly v porodnici, v šestém týdnu a v šestém měsíci. Dnes již rodiče nemají povinnost přinést dítě k lékaři. Maminky často na doporučené kontroly nejdou. Takhle se stane, že se děti neléčí a mají pak artrózu podstatně dříve.

Jaký je Váš názor na užívání chondroprotektiv v léčbě a prevenci artrózy?

Chondroprotektiva jsou skupina léčiv, která podporují výživu stávající chrupavky tak, aby byla dostatečně elastická. Nikoliv však, že by ji samy tvořily nebo rozvíjely. Chrupavka v kloubech je specifická tím, že v ní nejsou cévy, nemá tepennou ani žilní krev. Je to vrstvička, která pokrývá kloubní konec kosti. Z jedné strany je vyživovaná difúzí ze strany z kosti a z druhé strany synoviální tekutinou, která se volně pohybuje v kloubu. Proto je tak obtížně zásobitelná a obnovitelná, co se týče stavu i funkce.
Chondroprotektiva jsou látky, které by měly do chrupavky přejít difúzí z krve z kloubních konců kosti. Ale není doloženo, že se tam skutečně dostanou. Navíc účinnost závisí na molekule, z které je chondroporotektivum vytvořeno a na nosiči, který ji tam donese. Z mého dlouhodobého pohledu na to nahlížím především jako věc komerce a reklamy. Nejsem příznivcem farmaceutického trhu, který celosvětově předčí rozměry největších světových trhů například s automobily. Třeba preventivní užívání Wobenzymu – to je jako byste preventivně lakoval u auta karoserii. Když se něco stane, když je indikace, tak samozřejmě ano. Ale jinak je třeba si uvědomit, že zatížíte organismus chemickou látkou, kterou musí tělo zpracovat a zase vyloučit. Nehledě na to, že tato látka se znovu dostává do přírody a my ji zpětně konzumujeme ve vodě, v potravinách. To například vysvětluje i jednu z možných příčin, proč je tolik alergických dětí. Protože se rodí a už v sobě mají tolik stopového množství látek z různých chemických látek, že reagují alergicky.

U kterých diagnóz je efektivní využití metody ACP, tedy autologous conditioned plasma.

Přestože já osobně ji do kloubů prakticky nepoužívám, byl jsem asi jeden z prvních, kdo tuto látku v České republice měl k dispozici. Jedná se o preparát, který funguje tak, že se separuje krev ve svých třech složkách podle hustoty a podle molekulové hmotnosti, tedy na plazmu, bílou řadu a červenou řadu. Použitelná je bílá řada, tedy bílé krvinky. V těle to funguje tak, že pokud dojde k nějakému poškození organismu, slezina tam vyšle svoje makrofágy, které místo označí a vytvoří protilátky. Ty jsou neseny prostřednictvím bílých krvinek a řeší zánět. My jsme v současnosti schopni do takto poškozeného místa dodat několikanásobně vyšší koncentraci těchto bílých krvinek. Jakmile se zánět eliminuje či sníží, dochází k úlevě.

Je tedy ACP využitelná v případě artrózy?

V případě artrotických degenerativních změn ACP problém neřeší. Nicméně artróza jako taková je spojena se zánětem výstelky kloubů. Jestliže tedy do kloubu aplikujeme tento separát, eliminuje zánět této výstelky. Úleva tedy přichází na dva, na tři měsíce, ale problém samotné artrózy to neřeší.

Kdy je tedy metoda ACP indikována?

Tato léčba působí velmi dobře na tzv. entezopatie, což jsou patologie úponů šlach, svalů, svalové trhliny a další poškození, kde krev jako taková léčebně pomůže. Mám velmi dobré výsledky, když například operuji utrženou Achillovu šlachu. Než ránu sešiju, aplikuji do ní ACP. Prokazatelně zde efekt zaznamenáváme. Ale v samotných kloubech tato léčba nemá opodstatnění.

Jaké jsou možnosti obnovy vlastní chrupavky.

Jsou různé techniky léčby, ale mají také svá omezení. Především jde o ohraničení defektu a výšku původní chrupavky, kterou může být těžké určit. První z nich je tzv. mozaiková plastika. Jedná se vlastně o bloček kosti, který má na konci čepičku chrupavky. Tento se odebere v kloubu z nezátěžové zony. V oblasti defektu se vytvoří stejně velký otvor, do kterého se tento bloček vsadí tak, že kostěná část se zasadí do vyvrtaného otvoru v kosti a chrupavčitá část se nechá v kloubním prostoru. Takto se dá několik těchto sazeniček vedle sebe a tyto se následně zatáhnou synoviální tekutinou. Druhou metodou je transfer neboli autologní transplantace chondrocytů. Nevýhodou metody je, že se provádí ve dvou krocích – tedy nejprve je třeba odebrat materiál, chrupavku – opět z nezátěžové zony kloubu. Ten se v laboratoři namnoží, čímž se zvýší množství chondrocytů přibližně desetkrát, a potom se vrátí zpět. Problém ale je, že takto naklonovaný materiál není úplně stejný jako základ, z kterého se vycházelo. Je méně kvalitní, takže za nějakou dobu dojde stejně ke vzniku defektu na původním místě. Třetí metodou jsou tzv. kontrolované mikrofraktury v místě defektu. Ostrým bodcem či vrtáčkem se vytvoří limitovaná zlomeninky v kosti a tou se přes sklerotickou kost dostane do kloubu krev. Tato pokryje defekt v chrupavce – přirovnal bych to k jakémusi strupu při odření kůže a ten se pak přestaví v chrupavčitou pokrývku poškozeného místa.

V této souvislosti se znovu vrátím k chondroprotektivům – co metoda jejich aplikace přímo do kloubu?

Domnívám se, že z celé skupiny látek podporující chrupavku jsou tzv. viskosuplementy, injekčně aplikované do kloubu, v podstatě nejspolehlivější. V současnosti existují dva druhy, první je kyselina hyaluronová, resp. její sodná sůl a druhý je polynukleotid, vyrobený ze spermatu lososovitých ryb. Působí v podstatě dvojím účinkem, jednak účinkuje vlastní chemická složka, která obohatí kloubní tekutinu o potřebnou látku, a jednak jsou tyto látky viskózní, takže i mechanicky kloub při pohybu lépe klouže. Pokud pacienti opakovaně chodí na aplikaci jednou až dvakrát do roka, účinek přetrvá i několik let.

Přejděme k situacím, kdy je třeba kloub vyměnit. Jak velký vliv na výsledek operace má u totálních endoprotéz kvalita materiálu nebo konstrukce kloubních náhrad?

Vždy jednou za čas se objeví problém – konstrukční vada, výrobce ji přizná a stáhne vadný výrobek z trhu. Potom už nezbývá než reoperovat. Máte typ protézy, který dáte tisíci lidem a zjistíte, že průměrná doba její životnosti není patnáct let, ale například čtyři roky a problém je opravdu v selhání materiálů. Na druhou stranu si myslím, že se za vadu endoprotézy často skrývají i operační chyby. Myslím si, že pokud je správně indikovaná, provedená a správně zrehabilitovaná endoprotéza, tak rozdíl v samotných materiálech není až tak markantní. Ale samozřejmě, může se vyskytnout konstrukční chyba, která prokazatelně snižuje kvalitu - soudržnost, předpětí, vnitřní statiku implantátu. Ale pokud jsou systémy bez jakostní chyby, rozdílné typy protéz odlišují životnost spíše v řádu měsíců až jednotlivých roků, více ne.

Jak ovlivňují sazby zdravotních pojišťoven operatéra ve výběru konkrétního typu endoprotézy?

Je to velmi složité. Endoprotéza je výkon jednoznačně elektivní, pouze například při úrazu se může stát, že pacient nemá na výběr. Člověk, který trpí artrózou ji má několik měsíců i let a ví, že na tuto operaci dojde. Lidé většinou nemají problém s tím, že by případně doplatili kvalitnější materiál. Mě jako operatéra k rozhodnutí jaký typ implantátů zvolit vede základní úvaha, kolik je pacientovi let, jak aktivní vede život atd. Je veliké množství typů endoprotéz a komponent. A na každém pracovišti musíte mít od používaného typu několik endoprotéz konkrétní velikosti. Nemůžete se dostat do situace, že ve chvíli operace nemáte na skladě potřebné součásti, protože stejnou velikost jste dali předcházejícímu pacientovi. Je to tedy náročné na skladovací prostory. Navíc většinou každá firma, která protézy vyrábí, má trochu jiné instrumentarium, každá má své specifikace, která lze zaměnit. Jsou různě označené velikosti jednotlivých komponent. Co je u zjevné firmy č. 1, je u druhé 10 mm a u třetí třeba A. Čím více typů protéz na jednom pracovišti, tím větší riziko chyby.

Lze očekávat v ortopedii a traumatologii rozvoj robotických operací?

Ortopedické operace jsou specifické v tom, že nepracují pouze s měkkými tkáněmi. Existuje samozřejmě využití robotiky v tom, že se pomocí počítače vymodeluje, jak povede osa budoucího implantátu, jak bude natočený apod. Nicméně v běžné ortopedické operativně se za normálních okolností nevyužívají. Robot je výhodný v přesnosti při práci s drobnými tkáněmi.

Jak se liší rehabilitace například po plastice koleních vazů u běžného člověka a vrcholového sportovce?

Podstatně. Sportovec již k operaci přichází s výrazně lepším svalovým korzetem a především má na rehabilitaci podstatně více času, než běžný člověk, protože se k výkonu musí vrátit zcela zdráv, jinak nedocílí požadovaný limit. V běžném životě se pacient vrátí do zaměstnání a přitom se snaží rehabilitovat, ale někdy to prostě nedokončí. Nicméně samotná operace by se technikou a kvalitou provedení lišit neměla.

Jaký je Váš pohled na tendenci i v rámci oboru se úzce specializovat, například tak, že operatér provádí pouze artroskopie?

Samozřejmě všude ve světě se tato tendence objevuje. Nicméně monotematická zátěž ortopeda je pak velká. Přece jen spektrum ortopedických zákroků na běžném ortopedickém pracovišti není samo o sobě tak široké. Jsou ale oblasti, které vyloženě vyžadují specializaci, například onkologická ortopedie, ortopedie dětská nebo spondylochirurgie. Tam je třeba se poměrně úzce specializovat.