Pane docente, jaké jsou indikace k aplikaci autologní chrupavky?
Jedná se o pacienty, kteří utrpěli poškození chrupavky kloubu, které by znamenalo, že se u nich do budoucna vyvine těžká artróza. Jedná se zejména o poškození nosných kloubů, jako je koleno nebo hlezno. To pak pro postiženého znamená invalidizaci a následnou výměnu kloubu za umělý. Jedná se především o metodu pro pacienty, kteří jsou mladí na totální náhradu kloubu. Účelem je, aby pomocí chondrograftu, tedy štěpu vlastní kultivované chrupavky, bylo překlenuto období deseti, dvaceti i více leta oddálila se tak aplikace endoprotézy. Průměrný věk pacientů, kteří jsou k zákroku indikováni, je 30 let, věkové rozmezí operovaných v našem souboru pacientů bylo 10 - 60 let.
Jak samotná implantace chrupavky probíhá?
Metodicky jedná se o přenos autologních chondrocytů, tj. vlastních chrupavčitých buněk. To znamená, že při první diagnostické operaci v případě nálezu odebereme kloubní chrupavku velikosti asi zrnka rýže. Ta se posílá do laboratoře, kde ji v průběhu asi 4 týdnů rozštěpí, vykultivují buňky, zformují je tkáňovým lepidlem do elastické hmoty a po 4 – 6 týdnech se implantují do kloubu. Implantaci vzhledem k defektu a k nutnosti použití tkáňového lepidla, jež se aplikuje do suchého prostředí, nelze provádět artroskopicky. Uskutečňujeme ji tedy v rámci mini open surgery, tedy za využití postupu, kdy operační rána není rozsáhlá. Nejprve připravujeme spodinu defektu, kdy preparujeme ztvrdlou zdegenerovanou subchondrální kost a obnažujeme ji až na okrvavenou spodinu. Následně ji lehce navrtáváme, čímž vytvoříme kotevní body pro tkáňové lepidlo. Tím pokryjeme spodinu, přiložíme chondrograft a to celé ještě přeléváme lepidlem, abychom vytvořili jemný film a kloub následně dobře klouzal.
Jak dlouho po úrazu se dá tato metoda provést, je možné uskutečnit ji i po velmi starých úrazech?
Možnost implantovat chondrograft nezávisí na době, kdy poškození vzniklo. Máme sice řadu pacientů s úrazovou etiologií, a většinou jsou to spíše zastaralá poškození, převážně vzniklá na základě degenerativních změn nebo dětských diagnóz způsobujících poškození kloubu.
Jaké jsou kontraindikace pro tento zákrok?
Není jich mnoho, jedná se o povšechnou artrózu, kdy je kloub příliš postižen tak, že by rozměr štěpu přesahoval hranici 8 cm², respektive by nebylo možno štěp anatomicky zakomponovat do postiženého terénu. A samozřejmě platí obecné kontraindikace k operaci. Ale jinak tato metoda příliš vlastních kontraindikací nemá.
Jak probíhá rehabilitace po zákroku?
Trvá obvykle dva měsíce, zahajuje se chůzí o berlích, bez zatěžování a s postupným rozcvičováním rozsahu pohybu. Používáme ortézy s nastavitelným kloubem, v kterém přibližně jednou za dva týdny zvyšujeme rozsah pohybu postupně až do maxima. Vlastní zatěžování umožňujeme po dvou měsících.
Jaké komplikace mohou po zákroku nastat?
Na našem pracovišti jsme komplikací mnoho neměli, u žádného pacienta jsme nezaznamenali zhoršení nálezu. Obtíže, které se vyskytly u 20 – 25% lidí, je třeba sledovat a rozlišit, zda se jedná o problémy související s transplantovaným místem nebo jestli jsou jiné důvody obtíží, např. v původně již tak dost poškozeném kloubu. Z hlediska komplikací padá v úvahu otok, zánět a podobně. Možným komplikacím jsme také přizpůsobili přípravu a péči, předoperační i pooperační.
Přesto, že se jedná o autologní, tedy svůj vlastní materiál, nehrozí přece jen odmítnutí materiálu?
Z hlediska buněčného určitě ne. Pokud by však přece jen došlo k odhojování, bývá příčinou velikost defektu, jeho závažnost, anatomické poměry kloubu a schopnosti přihojování. Právě proto máme hranici k operaci od 10 do 60 let věku. Starší pacienty neoperujeme, protože potenciální schopnost růstu nebo množení chondrocytů se s postupujícím věkem snižuje.
Kolik jste provedli těchto operací a jaká je úspěšnost?
Od roku 2003 do 2009 jsme na klinice operovali 97 pacientů. Ve shodě se světovou literaturou s velmi dobrými výsledky, přibližně 75 – 80 % významně zlepšených až uzdravených pacientů. Zhruba 20 – 25% zůstalo ve stavu odpovídajícímu míře svého postižení a neměli jsme žádné pacienty, u kterých došlo ke zhoršení stavu, což je výborné i z hlediska světového písemnictví.
Měli jste možnost nějaké kontroly, která by prokázala, že implantovaná chrupavka skutečně v kloubu roste?
Asi u 10% pacientů jsme měli možnost nahlédnout v rámci jiných operací a diagnóz do takto operovaného kloubu. V rozmezí 2 - 6 let po operaci jsme zjistili a máme zachyceno v artroskopické fotodokumentaci, že chondrografty mají opravdu pozici, v jaké jsme je implantovali a jsou zhojené. V některých případech jsme měli i možnost odebrat vzorky na histologii a máme potvrzeno, že tam jsou skutečně chrupavčité nebo chondrogenní buňky, které produkují kolagen II. typu, jež odpovídá struktuře hyalinní chrupavky.
Jak lze operovaný kloub zatěžovat po ukončení rehabilitace a jak probíhají další kontroly?
Stav kloubu nejprve samozřejmě sledujeme před operací pomocí rentgenu a magnetické rezonance (MRI). Tuto kontrolu MRI provádíme potom dva měsíce po operaci, abychom si potvrdili, že chondrograft zůstává v poloze, kam jsme jej implantovali. Dále provádíme kontroly vždy v odstupu jednoho roku. Co se zátěže týče, po dvou měsících od operace se začíná intenzivnější zatěžování jako je jízda na kole, vodoléčba apod., s tím, že všechny pohyby umožňujeme po 4 - 6 měsících, rotační pohyby až po půl roce. První dva roky doporučujeme šetření, mírné pohybové omezení zátěže. Návrat k plné aktivitě trvá přibližně kolem dvou let. Prováděli jsme biomechanické testy chrupavky, které vykazovaly velmi dobrou kvalitu tkáně. Ta sice není úplně totožná s původní tkání, ale z hlediska mechanické odolnosti se jí blíží. To znamená, že pokud štěp přežije dobu dvou let a koleno je ve stabilním stavu, můžeme uzavřít, že se jedná o úplné vyléčení. Případné další změny by pak bylo nutno přiřknout novým degenerativním procesům a stavům.
Jedná se o hrazený zákrok ze strany zdravotní pojišťovny?
Autologní chondrograft byl původně hrazen zdravotní pojišťovnou ze 100%. Jeden cm² stál cca třicet pět tisíc korun, a když si představíme, že v jinak zdravém kloubu jsou to 2 -4 cm², jedná se o velmi drahý produkt. Cena celé operace se tak pohybovala mezi 60 – 80 ticíci korun, v závislosti na rozsahu poškození. Bohužel od ledna 2009 se tato metoda přestala používat, protože v ČR chybí potřebná povolení a registrace laboratoří, které kultivovaly chondrografty. Bohužel řešení je zatím v nedohlednu, první informace o možnosti pokračovat očekáváme na podzim. Možná se bude jednat o spolupráci v rámci Evropské unie.
Publikováno: 12.7.2010