Jiný úhel pohledu na bolesti zad

Moderní medicína 21 století disponuje rozsáhlým diagnostickým arzenálem , tvořeným ve vztahu k bolestem zad především zobrazovacími vyšetřovacími metodami ( CT, NMR ) a elektrofyziologickým technikami . Prakticky již všudypřítomná dostupnost těchto metod však přináší další aspekt ve vztahu k bolestivým stavům.

Odborná a zejména pak laická veřejnost má tendenci přistoupit na zjednodušené uvažování přisuzující bolestem zad vždy nějaký nález na CT nebo NMR, resp. hledat za každou cenu strukturální poruchu ( nárůstky, změny obratů a plotének ) , která by měla vysvětlit příčinu obtíží. Často se pak stává, že od hlavy k patě „océtéčkovaný" pacient zahrne svého lékaře na dotaz : „ Jaké máte potíže ?", výsledky zobrazovacích vyšetření , kdy emotivně líčí domnělou závažnost svých nárůstků a výhřezů. Mnoho studií se shoduje , že ve více než v 70% případů bolestí zad , nelze nalézt strukturální poruchu na CT nebo NMR, která by potíže plně vysvětlovala. Bohužel se často stává , že i v těchto případech jsou mnohdy také pod tlakem pacienta prováděna další a opakovaná vyšetření zatěžující pacienta jednak dávkou RTG záření a zdravotní systém ekonomickými náklady.

Těch zmíněných 70% bolestivých stavů bývá označováno jako tzv. funkční obtíže.

Zjednodušeně řečeno jde o poruchu funkce pohybového systému bez poruchy struktury. Často používám analogii o špatně seřízeném motoru , který nevykazuje známky mechanické poruchy, ale auto přesto nejede. Ve vztahu k pohybovému systému jde pak především o poruchu funkce svalové a poruchu funkce řízení pohybu. Sval je výkonnou jednotkou pohybového systému. Svaly nám umožňují dýchat, přemisťovat se, ovládají průsvit cév a tvoří základ vnitřních orgánů. Svaly nesou váhu našeho těla, drží ho ve vzpřímené poloze a svou souhrou zajišťují správné postavení v kloubech. To vše za nepřetržité zpětnovazebné kontroly centrálního nervového systému, který je se svaly propojen obrovským množstvím čidel - receptorů, které neustále informují mozek o poloze jednotlivých částí těla v prostoru. V současné době neexistuje v České republice lékařská odbornost, která by se systematicky zabývala právě úlohou svalového systému při vzniku bolestivých stavů. Tomu také odpovídá skutečnost, že pacienti zpravidla absolvují kolečko praktik-ortoped-neurolog-revmatolog- rehabilitace-psychiatr, kde se obvykle dozví , co jim není , ale méně často , čím jsou jejich bolesti způsobené.

Širší povědomí o úloze svalového systému pak mají fyzioterapeuti a rehabilitační lékaři.

Bolestivé stavy způsobené poruchou ve svalovém systému se nazývají myofasciální syndromy. Jejich podstatou je přítomnost svalových spoušťových bodů ( trigger bodů ), které jsou pak zdrojem přenesených bolestí , ale i negativně ovlivňují sílu, délku a napětí svalu samotného a svalů okolních. Jde o tuhé svalové uzlíky tvořené křečí části svalových vláken neschopných uvolnění. V okolí bodu pak klesá krevní zásobení a tkáň trpí nedostatkem kyslíku. V okolí bodu pak roste koncentrace zánětlivých látek schopných dráždit okolní nervová zakončení . Vznikají tak bolestivé impulzy dráždící zadní část míchy, kde dochází k rozšíření zón pro vnímání bolesti a objevují se tzv. přenesené bolesti. Ty jsou často velmi vzdálené od prvotního místa výskytu spoušťového bodu. Každý sval postižený spoušťovým bodem produkuje typický vzorec bolesti. Přenesené bolesti pak mohou velmi věrně napodobovat bolesti z postižení nervových kořenů, ploténkové bolesti, bolesti vnitřních orgánů nebo infarkt myokardu. V zóně přenesené bolesti pak vznikají satelitní spoušťové body přispívající k tzv. řetězení problému. Postižené svaly pak nejsou schopny správně stabilizovat klouby a zvýšený tah svalových vláken často vede k úponovým problémům ( např. tenisový loket ).

Existuje více technik tzv. trigger point terapie ( léčby spoušťových bodů ). Relativně mladou lékařskou technikou je dry needling ( terapie suchou jehlou ) a jehlová elektrická svalová stimulace. Zavedením tenké pružné jehličky o průměru do 0,3 mm do spoušťového bodu s následným opakovaným napichováním bodu pod různými úhly, dochází k přímému ovlivnění postižených svalových vláken a de facto likvidaci zdroje bolesti. Účinek je pak zesílen několikaminutovou elektrickou stimulací přes zapíchnuté jehličky za použití nízkofrekvenčních proudů. Tato léčba je používána za předpokladu návaznosti kvalitní fyzioterapie zaměřené především na úpravu napětí postižených svalových skupin. Dry needling je řazen k tzv. miniinvazivním technikám, které smí provádět podle platné legislativy pouze lékař. Efekty techniky bývají okamžité. Již při terapii samotné pacienti často vnímají při podráždění spouš´tového bodu bolesti, které velmi důvěrně znají včetně šíření do typických zón. Vyvolání bolesti pacientovi důvěrně známé je také důležitým ukazatelem přesnosti a cílení léčby. Jehlovaný sval pak velmi často reaguje na zavedení jehličky záškuby postižených svalových vláken. Jde o tzv. lokální záškubovou odpověď , která je také významným kritériem úspěšnosti léčby. Dry needling je obvykle dobře snášen a při správně provedené terapii nehrozí žádné komplikace. U lidí s tendencí ke zvýšené krvácivosti se mohou po léčbě objevit menší modřinky a lokální bolesti vnímané jako bolesti při pohmoždění nebo natažení svalu. Léčba je opakována nejdříve za 10-14 dnů po zhojení jehlovaných svalových vlákének.

Ideální je následně aplikovat techniky uvolnění měkkých tkání , tlakové komprese spoušťových bodů nebo kombinovanou elektroterapii. Podmínkou úspěšnosti terapie je také eliminace vyvolávajících faktorů, jejichž výčet je na samostatné pojednání. Patří sem především nedostatek pohybu ve vertikále ( chůze ) , stres, úzkostné poruchy, švihové přetížení, stereotypní jednostranná svalová aktivita, nedostatek vitamínů B, železa nebo poruchy štítné žlázy.

MUDr. Tomáš Vilhelm
www.dryneedling.cz