Transplantace rohovky – keratoplastika

Transplantace oční rohovky je dnes nejúspěšnější transplantací v humánní medicíně. Mnoho z těch, kterým transplantace již pomohla, by jinak bylo odsouzeno k slepotě. Pro transplantaci rohovky se v očním lékařství používá název keratoplastika. Provádí se u nemocných, kteří mají rohovku různě zdeformovanou, ztenčelou nebo změněnou po úraze a jejíž stav se nedá jinou léčbou ovlivnit.

Anatomie rohovky

Rohovka je vstupní branou pro světelné paprsky. Spolu se sklérou tvoří vnější obal oka, podílí se na udržení jeho tvaru a ochraně vnitřních částí před mechanickým poškozením či vstupem infekce. Má 43 dioptrií a je tak nejsilnější čočkou oka. Její tloušťka dosahuje v centrální části asi 0,5mm, směrem k okrajům se ztlušťuje. Skládá se z šesti vrstev: epitelu, bazální membrány, Bowmannovy vrstvy, stromatu, Descemetovy membrány a endotelu.

Epitel tvoří vnější část rohovky a skládá se z 5-6 vrstev buněk. Odumírající buňky se odlupují z povrchu oka a jsou odplavovány slzami. Epitel rohovky se především při rozsáhlejším poškození obnovuje i na základě dělení kmenových buněk nacházejících se v limbu. Povrch epitelu je kryt slzným filmem, jenž rohovku chrání před dehydratací, zajišťuje hladkost jejího povrchu, podílí se na zásobení rohovky kyslíkem, živinami i na ochraně před infekcí. V periferii epitelu se nacházejí buňky, které se podílejí na zajištění imunitní ochrany rohovky. V epitelu se nacházejí také nervová zakončení.

Bazální membrána je tvořena především kolagenem a lamininem, které jsou produkovány epitelem rohovky. V případě poškození epitelu chrání bazální mebrána oko před infekcí.

Bowmannova vrstva je tvořena především kolagenem.

Stroma je nejsilnější vrstvou rohovky, je tvořeno především nebuněčnou hmotou, zejména kolageny, které jsou produkovány buňkami stromatu. Mezi kolageny se nacházejí proteoglykany, které mají schopnost vázat vodu a podílejí se tak významně na hydrataci rohovky.

Descemetova membrána je bazální membránou endotelu. Hlavními složkami jsou kolageny a laminin.

Endotel je metabolicky vysoce aktivní, zajištění živinami je zajištěno z komorové tekutiny. Při narození dosahuje průměrný počet buněk endotelu asi 6000/mm2. Po narození docházení rychle k výraznému poklesu počtu buněk endotelu asi na 4000/mm2 a k zástavě buněčného dělení. Kolem 85.roku má endotel průměrně 2000 buněk /mm2, což je hraniční hodnota přijatelná pro transplantací rohovky. Významně se podílí na udržení hydratace stromatu.

Pro rohovku je charakteristická průhlednost. Je dána složením a stavbou rohovky, pro její udržení je nezbytné zachování hydratace. Zvýšením obsahu vody dochází v rohovce ke zbobtnání, vzniku edému a jejímu zkalení.

Získávání rohovky k transplantaci

Rohovky k transplantaci se získávají od zemřelých dárců, kteří jsou pečlivě vybíráni. Zemřelým s přítomností infekčních a neurodegenerativních chorob, leukémií a lymfomů, očními onemocněními zasahujícími především přední část oka, nesmí být tkáně za účelem transplantace odebrány. Před odběrem se vyšetřuje stav oka, zejména rohovky, ta musí být čirá. Z krve dárce se provádí vyšetření na AIDS, hepatitidu B a C a syfilis. Kontraindikací k odběru je vzteklina, u které byl popsán přenos onemocnění transplantátem. Shoda krevních skupin mezi dárcem a příjemcem není zapotřebí.

Pro odběr rohovky jsou také dodržena kritéria věková.

Tkáň je třeba před uchováním zbavit mechanických nečistot i možné bakteriální kontaminace. Oplachuje se sterilními roztoky a působí na ni dezinfekční roztoky.

Hodnocení tkáně

Rozhodující je endotel rohovky. Počet buněk endotelu by měl být minimálně 2000-2300/mm2. Buňky endotelu musí být živé. Dále se také hodnotí rozdíly ve velikosti jednotlivých buněk endotelu a tvar buněk. Je třeba zhodnotit i stroma rohovky. To musí být čiré, bez známek patologických procesů či abnormalit.

Uchování rohovky

Rohovky není na rozdíl od orgánů nutné transplantovat co nejrychleji. Uchovávají se ve specializovaných zařízeních – očních nebo multitkáňových bankách. Rohovky se ukládají do roztoků budˇv hypotermických podmínkách (za snížené teploty) či metodou tkáňových kultur. Druhá metoda je technicky náročnější. Rohovka se vkládá do média s živinami, energeticky bohatými látkami a antibiotiky.

Indikace k transplantaci

Mezi nejčastější diagnóy, které vedou k transplantaci rohovky, patří keratokonus (patologické vyklenování a ztenčení rohovky), bulózní keratopatie (edém rohovky s výskytem dutinek v epitelu), dystrofie a degenerace rohovky (různé typy patologické struktury a stavby rohovky). Indikace transplantace rohovky můžeme rozdělit na optické, terapeutické a tektonické.

Optická keratoplastika se provádí u rohovek, které ztratily svoji funkčnost (u keratokonu, poleptání rohovky, po prodělaném infekčním onemocnění)

Terapeutická keratoplastika se provádí s cílem odstranit ložisko infekce, které se nepodařilo zvládnout pomocí léčiv.

Tektonická keratoplastika se provádí u pacientů, u kterých došlo nebo hrozí perforace.

Kosmetická keratoplastika se provádí na slepém, kosmeticky nevyhovujícím oku.

Předoperační vyšetření

Oční vyšetření zahrnuje vyšetření zrakové ostrosti naturální a s korekcí, světelnou projekci, vyšetření slzivosti, vyšetření předního i zadního segmentu oka, ultrazvukové vyšetření oka v případě neprůhlednosti očních médií, dále rohovkovou topografii (analýza povrchu rohovky), rohovkovou pachymetrii (měření tloušťky rohovky) a endoteliální mikroskopii (měření velikosti endoteliálních buněk). Je nutno provést i celkové interní vyšetření zaměřené na funkci ledvin a jater pro event. kombinovanou imunosupresivní léčbu.

Operace

Většina transplantací se provádí v lokální nebo celkové anestézii, zákrok trvá u nerizikových případů asi hodinu.

Existují dva základní typy postupy transplantace rohovky – perforující a lamelární keratoplastika.

Principem perforující keratoplastiky je odstranění rohovky v celé tloušťce a její náhrada dárcovskou rohovkou. Operace se provádí kruhovým trepanem o různé velikosti, kterým je vytrepanována (vyříznuta) dárcovská rohovka a i rohovka příjemce. Velikost trepanu je volena podle velikosti patologické léze na rohovce. Dárcovský terč je našit na mateřskou rohovku jednotlivými stehy nebo pokračující suturou.

Přední lamelární keratoplastika se provádí při zachování integrity bulbu. Je indikována u předních stromálních rohovkových dystrofií, někdy i u keratokonu.

Zadní lamelární keratoplastika se provádí odstraněním descemetské embrány a endotelu při zachování předního stromatu, Bowmannovy membrány a epitelu mateřské rohovky. Je indikována u zadních stromálních dystrofií.

Pooperační péče

Hospitalizace obvykle trvá 3-5 dnů, po nekomplikovaném průběhu zůstává pacient v domácím ošetření ještě asi měsíc.V prvních 3-4 měsích po transplantaci aplikuje pacient kombinaci kortikosteroidu s antibiotikem v sestupném dávkování 5x denně a méně. Pro zvlhčení povrchu oka se používají lubrikancia. Perorálně se většinou podávají steroidy. Extrakce stehů po transplantaci je plánována zhruba po 18 měsících od transplantace.

Všem pacientům bývá doporučeno nosit 6 měsíců po operaci jakékoliv brýle jako ochranu před náhodným traumatem. Se sportem je možné začít asi 3 měsíce po operaci (běh, ping-pong, aerobik), nelze však doporučit kolektivní sporty. Všechny aktivity může pacient vykonávat bez omezení po roce od operace. Důležitá je však stále ochrana před prudkým úderem.

Komplikace transplantace

Rejekční reakce je obranou proti přijetí cizí tkáně, která je zvládnutelná dočasnou aplikací imunosupresiv. Pokud je imunitní odpověď příliš silná a nelze ji terapeuticky zvládnout, dochází k rejekci – odhojení štěpu.

Infekční komplikace – bakteriální, virová i plísňová keratitida se často vyskytují v oblasti stehu, či rozvolněné sutury.

Mechanické komplikace – jsou dány rozvolněním některého stehu či části sutury.

Sekundární glaukom – léčba se odvíjí od jeho typu a je shodná s léčbou sekundárního glaukomu u pacientů bez transplantace.

Za úspěšnou můžeme považovat transplantaci, po které zůstává rohovka čirá, z hlediska pacienta opticky funkční se zanedbatelným rohovkovým astigmatismem (porucha vidění vyvolaná nesprávným zakřivením rohovky). Pacient by měl vnímat zlepšení kvality života.

U příznivých diagnóz může s obnovením vidění počítat asi 95% pacientů.