Femtosekundový laser - budoucnost nebo současnost operací šedého zákalu?

Různé lasery jsou u operací šedého zákalu zkoušeny již delší dobu. U pacientů často informace o provedení operace laserem vyvolává pocit bezpečí, mají dojem maximální přesnosti, která je s laserovou technologií spojována. Až donedávna však naše snažení nebylo úspěšné, podání laserové energie do oka bylo komplikované a výsledky fakoemulsifikace se ukazovaly stále jako lepší.
Od roku 2000 se však začaly v očním lékařství používat tzv. femtosekundové lasery, které jsou určeny k vysoce preciznímu řezu. Bylo jimi již provedeno několik milionů operací, převážně k vytvoření lamely v refrakční chirurgii a jsou také používány při transplantacích rohovky. Femtosekundový laser je přístroj, který vysílá do tkáně energii o extrémně krátkém pulsu 10ˉ15 sekundy a dovoluje provést mimořádně přesný řez. Obecně vše, co lze na oku řezat, lze provést tímto laserem.

Na obrazovce femtosekundového laseru je vidět vlevo umístění řezů v rohovce a poloha kapsulorexe. Vpravo nahoře je scan předního povrchu čočky s linií řezu - čím více je pravidelný, tím jsou podmínky pro úspěšné provedení výkonu lepší. Vpravo dole je pohled na čočku a žlutě je vyznačena oblast ve které bude laser pracovat na rozmělnění čočky, všechny tyto parametry může chirurg při plánování operace posoudit a dle potřeby změnit.

Zkušenosti které máme s femtosekundovými lasery  v oblasti operací šedého zákalu od roku 2009 ukazují, že pomocí femtosekundového laseru lze rozmělnit obsah čočky, vytvořit řez v předním pouzdře čočky s přesností, kterou chirurg nemůže dosáhnout a vytvořit vstupy do oka k odsátí čočkových hmot a vložení čočky nové. Navíc je možné současně provést na rohovce řezy ke snížení zakřivení rohovky – astigmatismu. Dokonalá přesnost má zvláště velký význam u tzv. premiových čoček, kam řadíme čočky akomodační, multifokální a torické.
Mezi výhody technologie femtosekundového laseru patří vyšší bezpečnost, lepší předpověditelnost výsledku, méně energie použité při operaci, lepší výsledky operace a velká pomoc u komplikovaných případů jako je zákal čočky po úrazu, uvolněný závěsný aparát čočky či výrazně zakalená čočka. Podle našich vlastních zkušeností s takovými pacienty to můžeme plně potvrdit.

Na téma odstranění šedého zákalu prostřednictvím použití femtosekundového laseru byla již publikována řada prací, včetně renomovaných vědeckých časopisů a jejich počet explozivně roste, jak to u každé nové technologie bývá. Přibývá firem, které tyto lasery pro operace šedého zákalu nabízí. Je to bouřlivě diskutované téma na odborných fórech.

Očekává se, že operace katarakty femtosekundovým laserem se stane během několika let zlatým standardem

Femtosekundový laser přináší zlepšení do všech kroků používaných při operaci katarakty – keratotomii (vstupu do oka), kapsulotomii (otvoru v předním pouzdře čočky) i odstranění jádra. Jsou nejen přesnější, ale také více reprodukovatelné. Doba, po kterou je oko otevřeno, se podstatně snižuje a ovlivnění očních tkání – endotel, pouzdro, duhovka - je minimální. Rohovkový řez má s pomocí femtosekundového laseru přesně plánovanou geometrii a jeho uzávěr je spolehlivý i bez hydratace. Femtosekundový laser dovoluje provést perfektně centrovaný vstup do čočky (kapsulorexi) libovolného tvaru a velikosti. Takovou přesnost nelze dosáhnout manuální technikou. Víme, že perfektní kapsulorexe má zásadní vliv na výsledek operace katarakty, neboť zajišťuje stabilní plánovanou polohu nitrooční čočky v oku. Menší reakce oka po operaci femtosekundovým laserem může být výhodná zejména pro pacienty s větším rizikem vzniku cystoidního edému makuly (otoku sítnice v místě nejostřejšího vidění) po operaci, jako je tomu např. u uveitidy či diabetické retinopatie.
Nová, vysoce finančně náročná technologie má vedle řady předností velkou nevýhodu v ceně, včetně spotřebních materiálů při operaci používaných, zvláště když současná operace katarakty fakoemulsifikace dosahuje vynikajících výsledků za podstatně menších nákladů.

Odstranění šedého zákalu na operačním sále předního segmentu oka v laserovém centru Oční kliniky FN Hradec Králové.

Steven C. Schallhorn přirovnává současnou situaci s femtosekundovým laserem při operaci katarakty k fakoemulsifikaci v jejích začátcích. Před 30 lety byly kladeny stejné otázky, co se týče extrakapsulární extrakce a fakoemulsifikace. Také fakoemulsifikace byla tehdy drahou high-tech operací. Nějakou dobu proto trvalo, než se stala standardem.

Otázky úhrady přechod zpomalí, ale přechod je nevyhnutelný. Operace katarakty femtosekundovým laserem je fenomenální technologií, ze které budou pacienti mít prospěch pro lepší a stabilnější výsledky. Jsme však v počátečních fázích jejího rozvoje.

Očekává se, že operace katarakty femtosekundovým laserem se stane během několika let zlatým standardem. Je to zásadní pokrok, nová revoluce, jaká v operativě katarakty nebyla od zavedení fakoemulsifikace Ch. Kelmanem. Než se tak stane, bude operace katarakty femtosekundovým laserem limitována pro pacienty, kteří si mohou operaci zaplatit.

Zkušení chirurgové říkají, že jim tato technologie nemá čím pomoci, neboť kapsulorexi mají perfektně zvládnutou a pokládají tuto technologii za příliš luxusní. Ne všichni chirurgové však jsou zkušení. Nejdůležitějším faktorem podporujícím rozvoj operace katarakty femtosekundovým laserem tak jsou samotní pacienti, kteří o tuto operaci mají zájem. Ve všech oblastech lékařství se zavádějí nové postupy, i když dřívější mají dobré výsledky. Lasery jsou jen dalším nástrojem chirurga a jako nástroje se budou dále vyvíjet. Můžeme si být jistí, že operace bude vždy vyžadovat chirurga, neboť myšlení operatéra prostě nelze naprogramovat do laseru nebo jakéhokoliv jiného přístroje.