Odhalte zelený zákal včas

Co je HRT?

HRT je neinvazivní a časově nenáročné vyšetření, při kterém je prohlédnuta oblast zrakového nervu a blízkého okolí v rozsahu 15° x 15°, což odpovídá velikosti 3 x 3 mm.

HRT je zkratka pro Heidelberg Retina Tomography. Jedná se laserové zařízení, kde jako zdroj monochromatického koherentního záření používá diodový laser s vlnovou délkou 670 nm. Laserový paprsek je zaostřen na jeden bod sítnice. Pomocí oscilujících zrcátek je docíleno naskenování sítnice i v hlubších rovinách. Počítač poté poskládá až 64 příčných řezů disku zrakového nervu s hloubkovým odstupem 0,0625 mm. Vytvoří se tak 3D obraz.

K čemu se používá?

Na Oční klinice Oftex se používá zejména glaukomový modul tohoto přístroje sloužící k detekci změn a sledování případné progrese způsobené zeleným zákalem, popřípadě ke sledování atrofie zrakového nervu u jiných onemocnění. Pozorovat lze i hemoragie a otoky.

Jak vyšetření probíhá?

Před vyšetřením není nutná žádná příprava, tedy ani navození mydriázy. Po zadání Vašich osobních údajů jste vyzváni k opření brady a čela. Vaším úkolem je pouze sledování fixační značky. Poté co vyšetřující zaostří obraz, vyzve Vás, abyste tak 3 sekundy nemrkali a nehýbali se. Dále už je naskenovaný obraz zpracováván obsluhou. Takže i psychická zátěž je pro Vás naprosto minimální. Ani po absolvování vyšetření nejsou žádná omezení.

Shrnutí

HRT je přístroj, který se používá zejména u pacientů s glaukomem, nebo u pacientů, u nichž je podezření na toto onemocnění. Objektivně zhodnotí velikost, tvar a konfiguraci terče zrakového nervu a zkvalitní tak diagnostiku a léčbu zeleného zákalu.

Úvod do laserové skenovací tomografie (HRT)

HRT je neinvazivní a časově nenáročné vyšetření, při kterém je prohlédnuta oblast zrakového nervu a blízkého okolí v rozsahu 15° x 15°, což odpovídá velikosti 3 x 3 mm. Objektiv snímací kamery dokáže vykompenzovat refrakční vadu až ±12 D, ale kvalitu výsledného obrazu ovlivní i stav optických médií. Po zadání pacientových osobních údajů ho vyzveme k opření hlavy o čelo a sledovaní fixační značky, takže i psychická zátěž je minimální.

K provedení vyšetření není nutné navodit mydriázu. Výsledkem je trojrozměrné zobrazení zrakového nervu, na kterém je možno pozorovat výpadky ve vrstvě nervových vláken, hemoragie, otoky a makulární díry v oblasti centrální krajiny. V klinické praxi se HRT běžně používá od roku 1990 a modernější typ HRT II od 1999. Principielně se jedná o konfokální skenovací systém. Model HRT II nabízí tři základní funkce a to glaukomový modul, okulární modul a rohovkový modul. Nás bude zajímat pouze glaukomový modul sloužící k detekci změn a sledování případné progrese způsobené zeleným zákalem.

Zařízení patří mezi lasery I. třídy, kde se jako zdroj monochromatického koherentního záření používá diodový laser s vlnovou délkou 670 nm. Laserový paprsek je zaostřen na jeden bod sítnice. Světlo se odráží od tohoto bodu a jde po stejné trajektorii zpět skrz optický systém (optiku) přičemž je separován od dopadajícího paprsku a odchýlen do detektoru. Aby vznikl dvourozměrný obraz, musí se laserový parsek pravidelně vychylovat pomocí oscilujících zrcátek a tak dochází k postupnému naskenování sítnice bod po bodu v obou rozměrech. Detektor zaznamenává množství odraženého světla (obr 2). Nicméně, světlo odrážené od trojrozměrného objektu nad nebo pod ohniskovou rovinou není soustředěno přímo do štěrbiny. Štěrbinou projde pouze světlo z prostoru obklopující ohniskovou rovinu. Zbytek světla je eliminován zachycením na cloně. Výsledkem je, že HRT má vysoké optické rozlišení nejen v kolmé ose, ale také paralelně s optickou osou, tzn. hloubku obrazu. Dvojdimenzionální obraz získaný v rovině ohniska nese jen informace o vrstvě objektu z bezprostřední blízkosti ohniskové roviny a z ní samotné. Takto získaný 2D obraz považujeme za příčný řez vyšetřovanou tkání. Když posuneme ohniskovou rovinu a získáme obrazy v různé hloubce umístění, ty posléze spojením principem vrstva po vrstvě utvářejí 3D obraz objektu. Finální obraz je tvořen ze série 16-64 příčných řezů pozorované oblasti, které jsou získávány s hloubkovým odstupem 0,0625mm. Z tohoto lze zjistit, že rozsah hloubkového měření je maximálně 4 mm. To vše při axiální rozlišovací schopnost 10-20 µm.

Před zpracováním dat musíme ručně ohraničit vnější okraje terče zrakového nervu. Poté pracuje už software. Výsledek měření se opírá o matematickou analýzu topografie papily. Používá se Moorfieldská regresivní analýza (MRA) a zhodnocení naměřených stereometrických veličin.
MRA (obr 3) se zakládá na vztahu logaritmu plochy neuroretinálního lemu v nepřímé úměrnosti s plochou celého terče. Pro snadnější orientaci je obraz zrakového nervu rozdělen do šesti výsečí a každé je přiřazena značka určující normální (zelená fajfka), hraniční (žlutý vykřičník) a patologický nález (červený křížek) na zrakovém nervu. Stanovení přiřazené skupiny je založeno na srovnání s normativní databází s ohledem na věk a pohlaví. Ta je tvořena záznamy 112 očí s normálním nálezem a 77 očí s počínajícími glaukomovými změnami.

Tato forma znázornění případných změn pracuje se stanoveným systémem barev, kdy jsou bodům přiřazeny odstíny na podkladě naměřené reflexivity: žlutá znamená vysoký stupeň reflektivity, tmavě hnědá označuje nízký stupeň reflektivity a červené oblasti představují střední hodnoty.
Jinou metodou určení nálezu je sledování normalizovaných stereometrických veličin (obr 4). Při této metodě se hodnotí pět základních parametrů papily. Jsou to: plocha neuroretinálního lemu (rim area), objem neuroretinálního lemu (rim volume), 3D tvar oblasti pohárku (cup share measure), výšková variace konturní křivky (height variation contour) a střední tloušťka vrstvy nervových vláken (mean RNFL thickness). Srovnávací databáze je v tomto případě tvořena 743 glaukomovými nálezy s různým stupněm poškození.

Hodnocení terče zrakového nervu

Důležité je si uvědomit, že vzhled zrakových terčů se může výrazně lišit i u jednotlivce, tím spíš jsou významné fyziologické rozdíly ve světové populaci. Při stanovení diagnózy se zaměřujeme na tři hlavní faktory – velikost, konfiguraci a barvu zrakového terče. U glaukomu pozorujeme jemně narůžovělou barvu lemu papily a mírně oválný tvar s prohloubením v centrální části (pohárek neboli cup). K prohloubení dochází v důsledku úbytku axonů a pojivové tkáně. Toto prohloubení nazýváme exkavací terče zrakového nervu (obr 5). Pro sledování progrese se zaznamenává poměr C/D (cup to disc ratio). Tento vztah představuje poměr průměru pohárku ku průměru terče. Hodnota je v rozmezí od 0,1 do 1,0 a je geneticky podmíněná. Musíme mít na paměti, že u negroidní rasy a hypermetropů je exkavace fyziologicky větší. Typickým znakem glaukomu je postupné prohlubování optického disku. Udává se, že za exkavaci se považuje hloubka nad 50 μm. Podezření na glaukomovou exkavaci je rovněž výraznější, pokud se cévy při přechodu přes okraj exkavace prudce ohýbají, jedná se o tzv. „bajonetový“ ohyb cév.
Dalším charakteristickým znakem na glaukomové papile je mírně nasálně vystouplá arteria retinae a véna retinae, což je způsobeno lokální vazokonstrikcí. Drobné krvácení na okraji terče zrakového nervu je téměř vždy příznakem glaukomu.