Léčba glaukomu - zeleného zákalu

Glaukom (zelený zákal) je skupina onemocnění oka vedoucí k postupnému a nevratnému poškození zrakového nervu. Dochází tak k postupné ztrátě zraku, která může vyústit až ve slepotu. Hlavními příčinami glaukomu jsou zvýšený nitrooční tlak a změny v prokrvení zrakového nervu. Poškození zrakového nervu odpovídají typické změny v zorném poli, tzv. skotomy. Ztráty zraku jsou především na periferii zrakového pole, pacient má postupně až „trubicové“ vidění.

Dříve bylo rozšířeno, že glaukom je vždy spojen se zvýšeným nitroočním tlakem. Nemusí tomu tak být ale vždy. Odhaduje se, že až 30% pacientů s glaukomem má normální nitrooční tlak (tzv. normotenzní glaukom) a že u jistého procenta lidí se zvýšeným nitroočním tlakem nemusí k rozvoji glaukomu dojít (jedná se o tzv. oční hypertenzi, tj. zvýšený nitrooční tlak jako samostatnou jednotku). Hranice nitroočního tlaku, kdy vzniká glaukom, je zcela individuální. Proto překročení dříve uznávané „bezpečné“ hranice nitroočního tlaku 21 mmHg (norma tlaku 10-21 mmHg), je dnes chápáno jako hlavní rizikový faktor, jenž může vést k rozvoji glaukomu.

Glaukom (zelený zákal) je zákeřné onemocnění oka, které nemusí dělat pacientovi dlouho žádné potíže, proto pokud není pacient včas zachycen očním lékařem, může si svého onemocnění všimnout až v době, kdy již začíná přicházet o zrak.

Epidemiologie - výskyt

Celosvětově je zhruba 66,8 milionu lidí postiženo glaukomem, z toho asi 7 milionů s úplnou ztrátou zraku v důsledku glaukomu. V procentech jím trpí cca 1,5-2 procenta populace nad 40 let a 3,5 procenta nad 75 let.

Nejčastější forma zeleného zákalu je glaukom s otevřeným úhlem (viz níže). Tento typ glaukomu je velmi častý u africké rasy (cca 7 % africké rasy). Glaukom je celosvětově druhou nejčastější příčinou vzniku slepoty (dle WHO).

Rizikové faktory

Nejvýznamnějším rizikovým faktorem je zvýšený nitrooční tlak (NOT nad 21 mmHg), dále pak věk (nad 40let), rodinný výskyt glaukomu (pokud je v rodině glaukom, riziko vzniku glaukomu je až 6x vyšší), afroamerická rasa, silná krátkozrakost (ale i zhoršená dalekozrakost), cukrovka (3x vyšší riziko otevřeného glaukomu), migréna, hypotenze (nízký krevní tlak), léčba hypertenze (zvýšený krevní tlak - ke změně v  prokrvení terče zrakového nervu může dojít především v noci jako následek prudkého poklesu tlaku při léčbě hypertenze), dlouhodobé užívání kortikoidů, poruchy srážlivosti nebo stavy po úrazu oka.

Ačkoliv je nejvýznamnějším rizikem zvýšený nitrooční tlak, stále se diskutuje o tom, zda za postupnou atrofii zrakového nervu může mechanické poškození následkem zvýšeného nitroočního tlaku, či obleněný krevní průtok v terči zrakového nervu.

Pacientům, kteří mají některý z rizikových faktorů, se doporučuje jednou ročně oční kontrola.

Vznik glaukomu (zeleného zákalu)

Glaukomové poškození oka je s největší pravděpodobností způsobeno více rizikovými faktory, především však zvýšeným nitroočním tlakem a změnami v  prokrvení terče zrakového nervu.

Výše nitroočního tlaku je dána především poměrem tvorby a vstřebávání nitrooční tekutiny. Ta je produkována řasnatým tělískem oka (filtrací z krevního řečiště) do jeho zadní komory (za čočku oka), odkud se dostává do přední komory oka (mezi rohovku a čočku). Odtud je pak odváděna přes trabekulární síťovinu a tzv. “Schlemmův kanál“ (v oblasti rohovkoduhovkového úhlu - tzv. komorový úhel - podle tohoto úhlu je pak další rozdělení glaukomů) do sklerálního řečiště a konečně do celotělového oběhu.

Postupné poškození zrakového nervu (zvýšeným nitrooční tlakem) lze sledovat na očním pozadí na sítnici, a to na terči zrakového nervu. To je místo na sítnici velikosti cca špendlíkové hlavičky, do kterého se z celé sítnice sbíhá přes 1 milion nervových vlákének a do jehož centrá ústí cévy, které vyživují sítnici. Zdravý terč má v centru malou jamku, která se nazývá exkavace. Mívá světlejší barvu. Při glaukomu se tato exkavace postupně rozšiřuje, což odpovídá odumírání nervových vlákének.

Ke snížení vstřebávání nitrooční tekutiny dochází u glaukomu s otevřeným úhlem (rohovkoduhovkový úhel není ničím mechanicky blokován). Naproti tomu k blokádě odtoku tekutiny do trabekulárního řečiště - tj. k mechanickému bloku odtoku tekutiny do trabekulárního řečiště - dochází u glaukomu s uzavřeným úhlem (duhovka nalehne na trabekulární síťovinu).

Rozdělení glaukomů

Glaukomy se dělí dle stavu duhovkorohovkového úhlu (komorového úhlu), kudy z oka odtéká nitrooční tekutina, takto:

1. Glaukom s otevřeným úhlem - nejčastější forma glaukomu. U primárního glaukomu je porušen odtok NOT trabekulární síťovinou (komorovým úhlem), došlo k poruchám výstavby trabekulární síťoviny na podkladě vrozené dispozice. U sekundárních glaukomů je porucha odtoku způsobena jiným očním či systémovým onemocněním (při ateroskleróze, diabetu, hypotenzi, atd.). Bývá často oboustranný. Nitrooční tlak bývá zvýšen většinou jen lehce.

Typické glaukomové změny se však mohou vyvíjet i při „normálních“ hodnotách NOT. Proto se tento typ glaukomu dělí dále na glaukom s vysokou tenzí (se zvýšeným NOT), normotenzní glaukom (normální hodnoty NOT do 21 mmHg) a samostatnou jednotku oční hypertenze (při ní je vysoký NOT, ale nemusí vždy docházet ke glaukomovým změnám na zrakovém nervu).

2. Glaukom s uzavřeným úhlem - je vzácný. U tohoto typu dochází k mechanické překážce odtoku NOT nalehnutím duhovky na odtokové cesty NOT v komorovém úhlu. Tento „iridokorneální kontakt“ vzniká především u anatomicky predisponovaného oka s úzkým komorovým úhlem či menší rohovkou. Tento stav se zhoršuje při rozšíření zornice (např. pozorování televize ve tmavé místnosti atd.), kdy duhovka naléhá do komorového úhlu více. Prudce tak stoupá nitrooční tlak a pacient může pocítit náhlou prudkou bolest oka i okolních kostí, poloviny hlavy, pocit na zvracení až zvracení, oko bývá zarudlé a širší, na světlo nereagující zornice (akutní glaukomový záchvat). U akutního glaukomového záchvatu je důležité ihned vyhledat lékaře.

3. Normotenzní glaukom – u tohoto typu glaukomu je nitrooční tlak v normě, i přesto však dochází k typickým glaukomovým změnám zrakového nervu.

4. Jiné typy - vrozený, sekundární (na podkladě jiného očního onemocnění, například nádorem nebo stavem po úrazu oka), pigmentový (primární, nepředcházelo mu žádné jiné onemocnění oka).

Vyšetření

Na očním pozadí se především sleduje dynamika změn terče zrakového nervu, jeho exkavace. Ve zprávě od lékaře je tedy popis exkavace - malá či velká, zda je protažena k hornímu nebo dolnímu pólu terče podle toho, kde je terč více poškozený. Stanovuje se C/D poměr - je to číselné vyjádření poměru velikosti jamky - exkavace (C – cup, tedy jamka) k velikosti terče (D – disk, tedy terč). C/D 0,2 znamená malou jamku, C/D 0,5 středně velkou, C/D 0,9 znamená, že jamka již vyplňuje téměř celý terč a zbývá jen cca 10 procent nervových vláken.

Vyšetření zrakové ostrosti – pacient čte řádky zmenšujících se písmen. Objektivně lze zrakovou ostrost změřit pomocí přístroje zvaného autorefraktor.

Vyšetření na štěrbinové lampě – vyšetření na speciálním mikroskopu, pacient si opře hlavu o opěrku (někdy se kapou do oka kapky pro rozšíření zornice), a lékař si tak prohlédne obě oči a jejich anatomické struktury.

Měření nitroočního tlaku – jsou různé techniky snímání nitroočního tlaku. Tzv. aplanační tonometrie je založena na principu oplošťování rohovky buď bezdotykově či dotykovým způsobem. Impresní tonometrie je založena na principu „vtlačení“střední části rohovky. Nejnovější generací tonometrů jsou digitální kontaktní dynamické konturní tonometry.

Nejčastěji se v ambulancích setkáte s tzv. bezkontaktním tonometrem, což je přístroj, který vám „foukne“ do otevřeného oka a registruje, jak tento proud vzduchu zploštil rohovku pacienta. Kontaktní tonometrie se provádí po prokapání oka anestetikem - na oko se položí speciální čočka, která snímá NOT. Nejpřesnější měření je pak spolu s přepočtem podle tloušťky rohovky. Tento přepočet je důležitý především u silnějších rohovek, které při měření NOT kladou měřícímu přístroji větší odpor, dochází pak k falešně pozitivnímu nálezu zvýšeného NOT. Pokud byl naměřen vyšší NOT (i po přepočtu) než 21 a nejsou jiné glaukomové změny (jedná se tedy o oční hypertenzi), je i dále důležité pravidelné sledování u  očního lékaře.

Měření tlaku je podstatné především pro stanovení tlaku, při kterém již dochází ke glaukomovým změnám, tj. naměří-li se „normální“ tlak do 21 mmHg, ale pacient i přesto má glaukomové poškození zrakového nervu, je pak cílem léčby výchozí tlak snížit, aby se proces poškození zrakového nervu zpomalil.

Perimetrie – slouží k určení rozsahu zorného pole. Pacient s nezakrytým okem hledí přímo před sebe, v zorném poli se objevují barevné značky o různé intenzitě. Pacient vždy při jejich zahlédnutí zmačkne tlačítko. Takto se zjistí i drobné výpadky v zorném poli pacienta, které se nazývají skotomy.

Vyšetření kontrastní citlivosti – používá se k upřesnění poruchy funkce sítnice.

Vyšetření komorového úhlu – po znecitlivění oka nakapáním anestetika si lékař prohlédne speciální čočkou anatomickou strukturu oka - komorový úhel (rohovkoduhovková oblast).

Digitální analýza terče zrakového nervu – provádí se na specializovaných pracovištích.

Výsledkem digitálních vyšetření terče zrakového nervu je zpráva mapující stav neuroretinálního lemu (okraje terče) v 6 výsečích, vzhled zrakového terče i propočty vzhledem k věku.

Léčba

Čím více je zrakový nerv při určitém nitroočním tlaku poškozen, tím více je potřeba tlak snížit. Podle toho se lékař rozhoduje, zda postačí léčba očními kapkami, či se již přistoupí k chirurgickému řešení zeleného zákalu. Možnosti léčby jsou v podstatě tři, a to oční kapky, laser a klasická chirurgie.

1. Medikamentózní léčba – v dnešní době je nesčetné množství dostupných preparátů snižujících nitrooční tlak. V principu to jsou oční kapky, které snižují tvorbu nitrooční tekutiny nebo zlepšují odtokové vlastnosti oka či působící osmoticky. Je nezbytné je kapat trvale a   pravidelně.

2. Laserová léčba – laserové operace se většinou dělají ambulantně a bolestivost je minimální. Po laserových operacích je pacient schopen dělat většinu denních aktivit již druhý den po operaci, kapání očních kapek je většinou nutné i nadále. Někdy je nutné laserové operace opakovat k lepší kontrole výšky nitroočního tlaku. Příklady laserových operací:

3. Klasická chirurgie – je většinou spojená s několikadenní hospitalizací. 1 až 2 dny před operací si pacient kape antibiotické kapky do operovaného oka. Operace se dělá v lokální anestézii oka (několika vpichy anestetika do okolí oka), oko je prokapáno očními kapkami a zároveň lze podat pacientovi  tzv. analgosedaci (medikace pro celkové zklidnění, pacient je při vědomí, ale necítí bolest, je celkově zklidněn, na většinu výkonu si nemusí pamatovat).

Operace se dělí na filtrující, které zvyšují odtok nitrooční tekutiny z oka (například trabekulektomie či sklerostomie, při nichž se provádí otvor do struktur oka, kudy se odvádí nadbytečná nitrooční tekutina), a na operace, které snižují vznik nitrooční tekutiny zničením části řasnatého (ciliárního) tělíska. Při filtrujících operacích se vytváří náhradní cesta odtoku nitrooční tekutiny. Existují různé modifikace těchto výkonů. Někdy se při těchto operacích používají i tzv. drenážní implantáty (např. záklopkový implantát dle Ahmeda).

Ze studií sledujících pooperační stav starších pacientů vyplývá úspěšnost v prvním roce po operaci 70 až 90 procent. Občas dochází k opětovnému uzavření chirurgicky provedených otvorů v rámci reparačních pochodů oka. U mladších pacientů k tomu dochází dříve, protože mají rychlejší reparační možnosti. Operace se pak dle nutnosti může kdykoliv opakovat.

Pooperační péče

Do oka se musí kapat oční kapky dle doporučení lékaře. Není vhodné, aby se do oka dostala voda (cca týden po operaci). Je důležité neuhodit se do oka alespoň 6 týdnů, při silné bolesti okamžitě navštívit lékaře, nedělat fyzicky namáhavé práce (včetně zvedání těžkých břemen) po 6 týdnů od operace. Do provozu, kde hrozí infekce (živočišná výroba), je možné se vrátit po 4 až 6 týdnech.

Dopad na denní život

Řízení auta, sport

Některé z každodenních aktivit se mohou stát náročnějšími - řízení auta či různé druhy sportů. Je to dáno změnou vnímání světelných kontrastů, nepříjemným vnímáním prudkého světla, rozmazáním okolí světelných bodů. Ke zlepšení životního standardu s glaukomem se doporučují brýle se žlutým až hnědým odstínem skel, na noční vidění s jejich světlejšími odstíny. Takové odstíny skel mohou výrazně snížit problémy s vnímáním prudkého světla, aurou kolem světelných zdrojů a vnímání kontrastů.

Letecká doprava

Změny tlaku v kabině letadla mají málokdy vliv na změny nitroočního tlaku díky neustálé regulaci tlaku vzduchu v kabině při vzletu a klesání. Vzhledem k suchému vzduchu v kabině letadla se je kromě pravidelného kapání po operacích oka vhodné poradit o možnostech létání s ošetřujícím lékařem.

Zelený zákal a alergie

Antihistaminika a dekongestiva používaná často v léčbě alergie mohou mít i vedlejší nežádoucí účinek ve formě rozšíření zornice, které tak může více zhoršit odtok nitrooční tekutiny u pacientů s glaukomem, především pak u pacientů se zavřeným úhlem a pacientů s úzkým komorovým úhlem. Tím se může raritně vyvolat až glaukomový záchvat. I přesto, že je to spíše raritní možnost, měli by se pacienti o užívání těchto léků vždy poradit se svým ošetřujícím očním lékařem.

Glaukom a těhotenství

Následkem hormonálních změn dochází často ke snížení nitroočního tlaku, nicméně pravidelné oční kontroly jsou nutné. V období prvního trimestru lze pro minimalizaci celkového působení očních kapek na fetus použít tzv. nasolakrimální blok - po nakapání kapek do oka šetrně a mírně zmáčknete vnitřní koutek oka a tak zabráníte odtoku kapek dále z oka. O této technice a její vhodnosti ve vašem případě se vždy poraďte s ošetřujícím lékařem.

Glaukom (zelený zákal) a dieta

Vhodná je dieta s vysokým podílem antioxidantů - doporučována je zejména listová (zelená) zelenina, především špenát, a dále potraviny osahující vysoký podíl vitamínu C, E, A a zinek.

Závěr

Zákeřnost glaukomu spočívá především v tom, že dlouho nečiní pacientovi žádné potíže. Teprve při rozvinutém glaukomu dochází ke změnám v zorném poli, od drobných výpadků postupně ke zřetelným poruchám periferního vidění a rozmazanosti okrajů zorného pole (trubicové vidění). Bohužel změny na zrakovém nervu, které již nastaly, nelze vyléčit, pouze zabránit dalšímu zhoršování nemoci. Proto je riziko glaukomu jeden z nejvýznamnějších důvodů pro pravidelné preventivní oční kontroly (1x ročně především po 40. roce života a u pacientů s výskytem glaukomu v rodině). Včasnou kontrolou a léčbou glaukomu lze zabránit kritickým změnám na zrakového nervu, které by jinak vedly až ke slepotě.