Laserové operace očí

Laserový paprsek o vlnové délce 193 nanometrů dokáže po dopadu na povrch rohovky šetrně odstranit předem určenou velmi tenkou vrstvu tkáně. Energie laserového záření dokáže přerušit spojení mezi jednotlivými molekulami rohovkové tkáně, čímž dochází k jejich odpaření (vaporizaci). Každý puls excimer laseru je tak schopen odstranit rohovkovou tkáň s přesností na 0,25 mikronu. Rozložení laserových pulsů řídí počítač přes clony a postupným snášením tkáně dochází k požadované změně zakřivení rohovky a tím i ke změně její optické mohutnosti.

První laserová operace byla uskutečněna již v roce 1987. To bylo ještě na slepém oku, ale o rok později již u vidoucího pacienta. Od roku 1988 pak zaznamenalo toto odvětví medicíny absolutní boom. Docházelo k neustálému zdokonalování laserových technologií a operačních postupů a dnes jsou již špičkové laserové technologie v očním lékařství samozřejmostí. Metod laserových operací očí je celá řada a díky neustálému rozvoji techniky a očního lékařství jsou stále účinnější, přesnější a šetrnější. Základní princip ale zůstává stále stejný.

V případě, kdy chceme odstranit vadu označovanou jako krátkozrakost (myopia), je třeba rohovku v centru oploštit. U krátkozrakosti totiž paprsky dopadají před sítnici a na ní je obraz rozostřený. Díky oploštění rohovky dojde k většímu rozptylu světla při průchodu okem a následně ke změně dopadu paprsků světla z původní pozice před sítnicí přímo na ní. Tím dojde k zaostření vidění.
Opačná vada, dalekozrakost (hyperopia) má logicky opačný princip. Lomivý aparát oka není schopen dostatečně zaostřit paprsky na sítnici a láme je relativně až za ní. Je třeba zvýšit zakřivení rohovky tak, aby opět paprsky dopadly na sítnici. Toho docílíme zestrmením rohovky opět v její centrální části.

Na laserové refrakční zákroky je možné pohlížet ze dvou základních hledisek. Operace rozdělujeme v zásadě na metody povrchové a metody hloubkové. Druhé dělení je na zákroky standardizované a zákroky individualizované. Čím se liší a jaké je optimální provedení operace?

Metody povrchové

Tyto operační postupy mají různé názvy, ale u všech jsou odstraňovány a modelovány povrchní vrstvy rohovky. Povrchní vrstva rohovky se nazývá epitel a je neustále obměňována. Při jejím odstranění se obnaží nervová zakončení v rohovce, což vede k poměrně významné bolestivosti, ale třeba pod kontaktní čočkou se povrch zahojí novou vrstvou epitelu do 3-4 dnů. Této regenerační schopnosti povrchu rohovky se využívá u všech typů povrchových zákroků. Vždy je u nich manipulováno s epitelem a laserový zákrok je proveden pod ním.

PRK (Photorefractive keratectomy – fotoreaktivní keratomie)

Tato metoda je z refrakčních laserových technik vůbec nejstarší, používá se od 80. let minulého století. Epitel rohovky je odstraněn pomocí chirurgického nástroje, nebo s použitím kartáčku. Po laserové modelaci rohovky musí být oko kryto kontaktní čočkou. I když krycí vrstva epitelu v průběhu několika dní rychle regeneruje a dorůstá, je třeba počítat s delší dobou hojení. V prvních dnech o operaci bývá hojení oka bolestivé a vidění neostré. Nepříjemné pocity po operaci odezní řádově během 3-4 dnů, optimální vidění lze očekávat asi po měsíci či později.

Laserový zákrok PRK je vhodný pro odstranění nižšího stupně očních vad, lékaři tuto metodu nejčastěji doporučují z důvodu nedostatečně silné rohovky. Častým důvodem je také finanční faktor – metoda patří k nejlevnějším laserovým operacím. Na některých klinikách z důvodů celosvětově neuspokojivých výsledků však zákrok nedoporučují pro odstranění dalekozrakosti a astigmatismu. Metoda není vhodná pro pacienty, kteří mají zvýšené nároky na vidění za šera a zhoršených světelných podmínek. Zákrok se provádí postupně, nejprve na jednom, poté na druhém oku. Provádí se ambulantně, zákrok trvá několik minut.

NO TOUCH

Bezdotyková operační metoda, při které se epitel mechanicky neodstraňuje – nejprve se pomocí excimer laseru s vysokou přesností odstraní povrchová vrstva rohovky a následně laser na takto připravené rohovce upraví její zakřivení, čímž se odstraní dioptrická vada.  Na rohovce nezanechává operace žádné viditelné stopy, hojení je rychlé a bolestivost výrazně redukovaná, oproti klasické metodě PRK. Názory na tuto operační metodu se však mezi očními chirurgy rozcházejí. Na jedné straně jde o bezdotykovou, a z tohoto pohledu velmi šetrnou, povrchovou metodu, kdy pevnost rohovky je změněna jen v malé míře. Na straně druhé je však problém v tom, že každý jedinec má individuální výšku epiteliální vrstvy, předem nezjistitelnou. Epitel se proto při této metodě odstraňuje odhadem a konečné výsledky tak mohou být nepřesné, což má vliv na výslednou zrakovou ostrost. Indikační šíře je identická jako u všech povrchových procedur.
Někdy se u toho zákroku můžete setkat i s pojmenováním No Touch Trans PRK.

LASEK

Tato metoda je v podstatě variantou metody PRK. Při této operaci není vrchní krycí vrstva rohovky zcela odstraněna, ale je odpreparována za použití koncentrovaného alkoholu (20% ethylalkohol), který se aplikuje přímo na epitel. Po jeho sesunutí vzniká tenká vrstva podobná jako lamela (epiteliální lalok), která je z větší části tvořena již nevitálními (odumřelými) buňkami. Excimer laserem je poté upravena rohovka a lamela (lalok) je po operaci nahrnuta zpět na původní místo. V průběhu dalších dní dochází k opětovnému přihojení a regeneraci epitelu. Na konci operace je nutno oko překrýt speciální kontaktní čočkou, která oko chrání po dobu prvních dnů hojení a zmírňuje bolestivost. Obnova zraku trvá obvykle několik dní, k úplné stabilizaci zraku však dochází většinou až v průběhu několika měsíců. Metoda je vhodná pro nižší dioptrické vady a pro pacienty, jejichž rohovka je buď příliš tenká, anebo příliš plochá. Zákrok se provádí ambulantně a operace jednoho oka trvá několik minut.

EpiLASIK (Epi-LASIK)

U této techniky je pomocí speciálního chirurgického nože (mikrokeratotomu) shrnut epitel rohovky, podobně, jako se shrnuje koberec. V případě, že se podaří zachovat nedotčený můstek, je možné na konci operace opět epitel vyrovnat a napnout na původní plochu. Na rozdíl od metody LASEK je epitel vitálnější. Opět se ale často používá krytí oka speciální kontaktní čočkou, která oko chrání po dobu prvních dnů hojení a zmírňuje bolestivost. Vidění se zlepšuje postupně, k úplné stabilizaci zraku dochází v průběhu několika měsíců. Metoda je vhodná pro většinu pacientů, i v případě tenčí rohovky.

Metody hloubkové

LASIK (Laser in situ Keratomileusis)

Je stále nejpřesnější a nejbezpečnější metodou, v současnosti upřednostňovanou na všech špičkových zahraničních pracovištích. Principem metody je mikrochirurgické  seříznutí tenké ochranné lamely na vrcholu rohovky (nejčastěji 100-140 mikronů silné) speciálním vibrujícím chirurgickým nožem (mikrokeratononem) a vytvarováním rohovkového lůžka excimer laserem po jejím odklopení. Po této remodelaci hlubších rohovkových vrstev je lamela přiklopena zpět, na své původní místo. K jejímu přichycení stačí několik minut, není třeba ji přišívat ani povrch oka krýt kontaktní čočkou. Lamela se během následujících týdnů spontánně přihojí. Hojení oka po operační technice LASIK je velmi rychlé a prakticky bezbolestné (několik hodin), zraková rehabilitace je prakticky okamžitá se stabilizací do několika dnů, což vede jen k minimálnímu omezení aktivit pacienta v pooperačním průběhu. Operace se provádí ambulantně, operační zákrok trvá včetně přípravy rohovky velmi krátce, a to podle velikosti a komplikovanosti dioptrické vady. Je většinou vhodný pro korekci jakékoli dioptrické vady v rozsahu od –12 do +8 dioptrií v případě dostatečné tloušťky rohovky a jejího pravidelného zakřivení. I když je i tento zákrok extrémně bezpečný a spolehlivý, je představa vibrujícího nože pracujícího na jejich oku pro řadu pacientů nepřijatelná. Zákrok je méně vhodný u pacientů s extrémně tenkou rohovkou, vyšším stupněm vady a zvýšenými nároky na vidění za šera a v noci.

LASIK v současnosti známe ve dvou základních verzích. Ty se liší technologií vytvoření rohovkové lamely. Historicky starší metodou je použití přístroje, který se označuje jako mechanický mikrokeratom. Ten se skládá ze dvou základních částí. První část se přisaje na povrch oka, aby ho dobře fixovala a zabránilo se tak jeho nechtěným pohybům. Druhá část se pak zasune do ní a pohybuje se podobně jako hoblík. Hladký řez zajišťuje rychle se pohybující (oscilujici) žiletka. Díky neustálému zdokonalování technologií je zajištěna bezpečnost i poměrně dobrá přesnost tloušťky a pravidelnosti lamely. Metoda je závislá na zručnosti a zkušenosti chirurga. Tento zákrok je některými českými refrakčními pracovišti pojmenováván také jako NEOLASIK nebo LASIK OPTIMUM.

Druhou možností je použití femtosekundového laseru – FEMTOLASIK. Řezání lamely laserem probíhá na principu fotodisrupce. Laserový paprsek je zaostřen do jednoho bodu, kde dojde ke koncentraci energie a tkáň rohovky se okamžitě změní na plyn (doslova se vypaří). Tím vznikají drobné bublinky, které dále pomáhají v procesu oddělení tkáně. Nejlepší femtosekundové lasery dnes dokáží vytvořit bod o průměru pouhých 2 mikronů. Lamela tímto způsobem vzniklá je dokonalejší a hladší, než při použití oscilující žiletky. Další výhodou je možnost, pomocí softwaru, tvarovat i okraje lamely a zajistit tak její dokonalé přilnutí po jejím návratu z odklopení do původní pozice. Oko je opět fixováno přísavným kroužkem a laserové paprsky dopadají na rohovku průchodem přes speciální konus. U obou metod, LASIK i femtoLASIK, lze v zásadě říci, že operace je vhodná pro všechny pacienty, u kterých je oční vada stabilní po dobu minimálně jednoho roku, kteří mají dostatečnou tloušťku rohovky a není u nich diagnostikováno onemocnění, které může mít vliv na špatné hojení rohovky. Operace metodou femtoLASIK je považována za šetrnější a přesnější. Je prokázáno nejrychlejší hojení i zraková rehabilitace. V praxi to znamená kvalitní vidění již do 12 hodin po operaci.
Na českých pracovištích se setkáte u tohoto zákroku také s pojmenováním NEOLASIK HD, CRYSTAL LASIK, 6D DIAMANT LASIK a dalšími, viz např. zde.

ReLEX SMILE

Metoda využívající výhradně energie femtosekundového laseru. Nevytváří se klasická, otevřená lamela rohovky, ale femtolaser v hloubce (stromatu) rohovky vytvoří jakousi trojrozměrnou čočku. Ta je následně odpreparována pomocí úzkého tunelového řezu o šířce kolem 3-4mm. Tento řez je vytvořen rovněž laserem, obvykle pod horním očním víčkem. Vytvořená čočka je pak operatérem vytažena ven z rohovkové hmoty za pomoci pinzety. Výsledným efektem je ztenčení a oploštění rohovky v centru, což má za následek požadovanou změnu optické hutnosti oka. Proto je tato operace vhodná výhradně pro korekci krátkozrakosti. Problémem je, že není doposud možno individuálně tvarovat rohovku. Podle nejnovějších studií bylo prokázáno, že množství odstraněné rohovkové tkáně je ve srovnání s excimer laserovými procedurami až o 1/3 větší.
Na českých refrakčních pracovištích tento zákrok též pod názvy NEOSMILE 3D, LASIK SMILE, LASIK FLEX.

Tím se dostáváme k dalšímu dělení zákroků, a to na standardní (konvenční) a individualizované (optimalizované).

Jako standardní (konvenční) zákrok označujeme operační techniku, kdy různí pacienti se stejnou dioptrickou vadou absolvují naprosto identický zákrok. Takto se dá bezproblémově odstranit běžná krátkozrakost, dalekozrakost a případně jejich kombinace s pravidelným astigmatismem. Vymodelovaný povrch je zcela souměrný, podobně jako klasické brýlové sklo. Tato technika přináší již léta kvalitní pooperační výsledky.

Současné nejmodernější technologie však již umožňují přizpůsobit operační zákrok přímo „na míru“ oku každého jednotlivého pacienta. Individualizovaný (optimalizovaný) zákrok využívá maximální přesnou předoperační analýzu oka za pomoci wavefront aberometrie (přesného diagnostické měření optických vlastností oka založené na složitých matematických analýzách využívaných v kosmonautice a astronomii). Díky této analýze zjistíme komplex vad, které oko pacienta vykazuje. Kromě osových vad (krátkozrakosti a dalekozrakosti) a astigmatismu, které odstraní i konvenční procedura, má schopnost odstranit i aberace vyšších řádů a zejména přítomné nepravidelnosti. Tyto nepravidelnosti jsou unikátní pro každé oko, stejně jako třeba otisky prstů. Jsou velmi častou příčinou snížené kvality vidění a nelze je řešit běžnými optickými pomůckami. Wavefront scaner umožňuje počítačově přesně vyhodnotit dioptrickou vadu, vč. identifikace možnosti výskytu vedlejších zrakových fenoménů. To výrazně zvyšuje bezpečnost výkonu a umožňuje individuální operační řešení pro každého pacienta. Na základě výsledků analýzy je pak vytvořen operačního plánu s návrhem úpravy zakřivení rohovky. Tato data jsou pak již exportována do řídící jednotky laseru.

Pro tento typ operace se v současnosti v 99% využívá vytvoření lamely femto technologií, která vytváří maximálně přesnou lamelu. Po nadzdvižení lamely je aktivován systém, který umožní precizní zaměření oka pacienta. Po celou dobu zákroku dochází k porovnávání referenčních bodů na duhovce získaných na podkladě předoperačního vyšetření pacienta (tzv. duhovková mapa), s body snímanými speciální kamerou při vlastním laserovém zákroku. Tím se zaručí zcela přesný dopad paprsku excimer laseru na povrch rohovky i při běžných pohybech oka pacienta. Pochopitelně velice záleží i na kvalitě vlastního laserového paprsku, který musí být schopen vytvářet po dopadu dokonalou stopu o různé velikosti. Jen díky tomu může vzniknout naprosto dokonalá fotoablace rohovky s odstraněním všech optických nedokonalostí. Proto pooperační výsledky při použití individualizovaných technologií dosahují ostrosti zrakové lepší než 100%.

Individualizované zákroky jsou proveditelné i ve všech případech, kde je možné provést zákrok konvenční. Princip spočívá v tom, že individualizovaný zákrok v některých případech vede k nadstandardnímu zlepšení zrakových funkcí. Jednoznačně je doporučen v těch případech, kde, jako bylo již uvedeno, nacházíme aberace vyšších řádů a zejména nepravidelnosti optických médií. Tam by konvenční zákrok zlepšil vidění jen částečně a ve stejných případech nemůže zatím dobře fungovat ani např. metoda ReLEX SMILE.

Individualizované zákroky prováděné na českých pracovištích jsou známé pod názvy LASIK-CUSTOM VUE, PRK-CUSTOM VUE, NEOLASIK HD, LASIK PREMIUM nebo iLASIK – iDESIGN.*) U posledně jmenovaného jde o metodu jako jedinou v současné době schválenou odborníky jako vhodnou i pro piloty NASA.

Poznámka:
*) U zákroků LASIK- a PRK-CUSTOM VUE se lamela vytváří mikrochirurgickým nožem, u dále jmenovaných zákroků je lamela vytvářena za pomoci femtosekundového laseru.  
**) Všechny názvy zákroků používaných na českých refrakčních pracovištích byly aktualizovány k  09/2014.