Léčba šilhání (strabismu)

Co je to strabismus a jak ho mohu získat?

Co si mám představit pod pojmem strabismus? Jde o poruchu očí, lidově nazývanou šilhání. Za normálních okolností jsou osy pohledů rovnoběžné  -  konjugované, tozn., že oční bulby jsou rovněž v postavení rovnoběžném. U šilhavosti pozorujeme poruchu právě tohoto rovnoběžného postavení. Šilhání je rovněž spojeno s dvojitým viděním.

Rozlišujeme dva druhy strabismu:

Vrozený (konkomitující strabismus)

Jde o poruchu úponu okohybného svalu na oční kouli (bulbus). Je podmíněn včasnou léčbou, jinak vede k amblyopii (tupozrakosti). Tupozrakost znamená snížení zrakové ostrosti, bez zřetelného poškození na příslušném oku, jde totiž o poruchu funkční, která vzniká bezděčným potlačováním vjemu z oka, pokud by jeho vnímání rušilo celkový zrakový vjem (k tomu dochází právě u strabismu).  

Získaný (non – konkomitující)

Je porucha neurogenní, kdy dochází k obrně (k neschopnosti aktivního volného pohybu) okohybného svalu. Odchylka obrnou postiženého oka se zvyšuje při pohledu ve směru oslabeného svalu.

Popis strabismu

Za fyziologických podmínek dochází k splývání obrazů (z každého oka) v jeden. Pokud je jedno oko poškozené strabismem, jsou v mozku zpracovávány dva různé obrazy, nikoliv jeden. Pokud tato porucha nastane v dětství, mohou být následky velmi těžké. Dochází totiž k tomu, že jsou do mozku „posílány“ dva různé obrazy. Mozek však na to reaguje tak, že jeden obraz nevnímá, ignoruje ho. Pokud se toto stane v útlém dětství, je výrazně limitován rozvoj zraku. Nedojde – li k zahájení včasné léčby, může strabismus vyústit až v tupozrakost nebo snížení hluboké percepce (vnímání vjemů přicházejících do mozku). Proto je nejdůležitějším krokem v léčbě strabismu PREVENCE!!!

Kdy začít s preventivními prohlídkami a kterého lékaře vyhledat?

Co se týče dětí, prohlídku zajistí Váš dětský lékař. První vyšetření zrakové ostrosti by mělo být v 6 měsících. Existují nové techniky, které umožňují provést testy rychle a bezbolestně právě v ambulanci dětského lékaře. Jde především o posouzení mozkové aktivity v závislosti na vyvolávajícím objektu. Protože následkem strabismu je již výše zmíněná permanentní ztráta zrakové ostrosti, takže opravdu dbejte na to, aby Vaše děti podstoupily screeningové vyšetření zraku včas a při podezření na oční poruchu neváhejte ihned kontaktovat dětského lékaře!

Jak se liší šilhání v dospělosti od šilhání dětského?

Pokud se vyvine strabismus u dospělých, manifestuje se především dvojitým viděním, protože mozek už je „vytrénovaný“ přijímat obrazy z obou očí a postižené oko neumí obrazy ignorovat. Také příčina vzniku je v dospělosti jiná než v dětství.

Porucha je jasně prokazatelná tím, že se jedno oko dívá rovně dopředu, zatímco druhé je stočené nahoru, dolů, ke koření nosu či na zevní stranu obličeje.

Jaké jsou typy strabismu?

Ezotropní (konkomitující)

Je nejčastějším typem v dětství. Oční koule postiženého oka je stočená směrem  ke kořeni nosu. Děti nemohou používat obě oči současně a je zde tedy zvýšené riziko ztráty zrakové ostrosti s následkem tupozrakosti.

Exotropní (nekonkomitující)

Tento typ se vyskytuje v adolescentním věku a v dospělosti. Oční koule postiženého oka je vychýlená směrem zevním. Tento typ je ztrátou zrakové ostrosti zatížen mnohem méně.

Oba typy se dají léčit konzervativně i chirurgicky.

Příčiny a rizikové faktory strabismu

Strabismus se vyskytuje především u dětí, ale může se vyskytnout i později během života. Jeho incidence u mužů i žen je stejná a předpokládá se rodinná zátěž,tozn., že pokud je někdo v rodině strabismem postižen, je zvýšené riziko, že další člen rodiny bude rovněž šilhat.

Příčiny u dětí

Z největší pravděpodobností jde o poruchu, která postihuje okohybné svaly a je často spojena s jinou refrakční vadou. Refrakční vada je stav, kdy se na sítnici nevytváří ostrý obraz. Jedná se o krátkozrakost a dalekozrakost.

Rozlišujeme šest okohybných svalů, které jsou zodpovědné za kontrolu očních pohybů a jejich úpony se nacházejí na zevní ploše očního bulbu. Dva svaly jsou zodpovědné za pohyby doprava a doleva ostatní čtyři jsou určeny pro pohyb nahoru, dolů a naklánění. Aby byla osa pohledu přímá, směřovala tedy do jednoho ohniska, musí všech šest svalů jednoho oka korespondovat s prací všech okohybných svalů oka druhého.

V dětství se jedná o urgentní stav, který vyžaduje okamžité vyšetření a léčbu oftalmologem. Poškození zraku strabismem může mít řadu rozličných příčin. U dětí se jedná o špatný svalový úpon jednoho ze šesti okohybných svalů následkem chybného vývoje. Příčinou však může být dokonce nádor.  Léčba u dětí je převážně konzervativní, děti nosí speciální brýle pro úpravu šilhání.

Velmi důležité u léčby strabismu je preventivní zhodnocení poklesu zrakové ostrosti, protože pokud je abnormální vývoj zraku zachycen včas, nemusí dojít k tak závažným následkům, jako je již zmíněná tupozrakost.

Rizikové faktory u dětí

Protože pohyby okohybných svalů jsou kontrolovány mozkem, může mít jeho poškození za následek vznik strabismu. Zvýšené riziko je například u dětí, které trpí Downovým syndromem, mozkovou obrnou či nádorem.

Léčba u dětí

Metodou volby je již výše zmíněná konzervativní léčba, kdy děti nosí speciální dioptrické brýle. Kromě strabismu je nutná rovněž korekce refrakční vady. Brýle jsou u dětí do šesti let věku  hrazeny pojišťovnou a to až 3 x ročně. Příspěvek na obrubu je 300 Kč, na brýlové čočky dle sazebníku (závisí na počtu dioptrií).

Jak dlouho musí děti brýle nosit?

Doba nošení brýlí závisí na stupni refrakční vady, může být i celoživotní.

V jakých časových intervalech by měly děti docházet na kontrolu?

Obvykle je nutno chodit na kontroly co půl roku. Při prvním nasazení korekce častěji.

Jak je to s preventivními kontrolami u dětí?

Preventivní kontroly u nás bohužel nejsou zákonem definovány. Prevenci provádí dětský lékař a při podezření na oční vadu odesíla dítě k odbornému vyšetření očním lékařem.

Příčiny strabismu v dospělosti

V dospělosti jsou příčiny strabismu zcela odlišné a první, co nás na poruchu očí upozorní, je dvojité vidění. Většinou se jedná o obrnu nervu, který zásobuje okohybný sval.

Projevy strabismu

U dětí je postižené oko vychýleno ze středního postavení. Někdy děti hmouří jedno oko proti sluníčku. Zároveň může být zaznamenán pokles hluboké percepce.

Nejtypičtějším projevem v dospělosti je dvojité vidění.

Léčba strabismu

Cílem léčby je zachování zrakové ostrosti, narovnání očních bulbů do rovnoběžné polohy a obnovení binokulárního vidění (aby obě oči „viděly“ stejně). Léčba závisí na příčině vzniku strabismu. Může zahrnovat úpravu nesymetricky pracujícího svalu, chybného svalového úponu, odstranění nádoru, ale taky léčbu šedého zákalu.

Chirurgická léčba strabismu

Chirurgická léčba je indikována především ve věku adolescentním a v dospělosti. Provádí se na specializovaných pracovištích a je vedena zkušeným oftalmologem (očním lékařem).

Operace využívá metodu nastavitelných stehů, které mohou být jemně dotažené či uvolněné k dosažení perfektní rovnoběžnosti zrakových os.

Technika nastavitelných stehů – adjustable sutures

Předoperační vyšetření

Před každou operací je pacient důkladně vyšetřen na klinice, na které mu bude proveden zákrok. Podrobné vyšetření zahrnuje vyšetření předního i zadního očního segmentu, vyšetření ortoptického stavu, tupozrakosti, zrakové ostrosti a samozřejmě také vyšetření zrakových vad.

Někdy je nezbytné provést zákrok v obou očích.

Operace

Operace probíhá ve dvou fázích.

První fáze

Operace je zahájená celkovou anestezií. Provedeme malý řez ve tkáni pokrývající oko a tím je umožněn přístup k vespod ležícím svalům. Nyní můžeme posunout dané okohybné svaly. O tom, které oční svaly budou přemístěny, tedy navráceny do původní pozice, rozhoduje vychýlení oční koule.

Druhá fáze

Probíhá v lokální anestézii. Po uplynutí dané doby odstraníme obvazy a podáváme lokální anestetikum ve formě očních kapek. Poté si nasadíte vlastní brýle a zkoušíte číst a lékař posuzuje efekt operace, tedy efekt kosmetický.

Po 4 – 5 hodinách se vrátíte na operační sál, kde Vám  utáhneme či povolíme stehy dle aktuálního stavu postavení očí nebo ke korekci dvojitého vidění.

Indikace

Selže – li terapie konzervativní, spolupracující pacient, tedy adolescent a dospělý.

Kontraindikace

Vyplývá z indikací, tedy nespolupracující pacient. Takže u dětí volíme léčbu strabismu raději pomocí speciálních dioptrických brýlí.

Rekonvalescence

Rekonvalescence je velmi rychlá a ke svým původním aktivitám se můžete vrátit v několika málo dnech.

Výhody

Po této operaci je výrazně snížená nutnost reoperací u pacientů již dříve operovaných či u pacientů operovaných poprvé. Reoperacím se snažíme vyhnout z toho důvodu, že následkem každé operace je jizvení a právě toto jizvení zhoršuje prognózu reoperací.

Kolik mě operace bude stát?

Pokud se rozhodnete podstoupit zákrok na soukromé klinice, počítejte, že  za něj zaplatíte kolem 10 000 Kč, v závislosti na pracovišti.

Je operace hrazená pojišťovnou?

Operaci můžete podstoupit na soukromé klinice, kde Vás bude stát několik tisíc korun. Můžete se však také rozhodnout pro státní nemocniční zařízení, kde bude zákrok plně hrazen zdravotní pojišťovnou. Technika, která bude ke korekci strabismu využita, závisí na operatérovi.