Ptóza očního víčka u dětí

Co je příčinou vrozeného poklesu víčka?

Příčinou této vrozené anomálie je většinou porucha ve vývoji svaloviny zvedače horního víčka. Tento sval nám umožňuje normální zvedání víčka a zajišťuje, aby se zrakové vjemy dostaly nerušeně do nitra oka. V případě vrozené ptózy je sval nevyvinutý a velmi málo funkční.

V menším procentu se u vrozených poklesů víčka uplatňují poruchy inervace svalu víčka, jizevnaté procesy nebo výjimečně nádory.

Genetika u vrozeného poklesu víčka hraje velkou roli, zvláště u těch případů, kdy rodiče sami mají vrozenou ptózu.

Jaké jsou projevy u vrozeného poklesu víčka?  

Vrozená ptóza je většinou patrná hned po narození, resp. když dítě začíná otvírat oči. Jednostranný pokles víčka se většinou projeví asymetrií očních štěrbin, kdy jedna je užší a druhá širší. Děti mají unavený vzhled, zakloněnou hlavičku a někdy si víčko zvedají prstíky. Menší ptóza není tak nápadná a často se pozná, až dítě začne sedět nebo chodit. Pokles víčka může být jednostranný nebo oboustranný. Někdy bývá spojen i s jinými doprovodnými očními onemocněními jako je šilhání, dioptrické vady nebo může být součástí různých syndromů.

Jaké riziko onemocnění představuje?

Pokud pokleslé víčko omezuje zorné pole pacienta a narušuje optickou osu vidění (víčko překrývá v různém rozsahu zorničku oka), může způsobit poruchu vývoje zrakových funkcí. V tomto případě je to způsobeno tím, že dětský mozek aktivně vynechává z procesu vidění oko s pokleslým víčkem. Rychle vzniká tzv. tupozrakost, která pokud se neléčí včas a pečlivě, může přinést trvalé snížení zrakové ostrosti. Tupozrakostí označujeme snížení zrakové ostrosti způsobené potlačováním zrakových podnětů u postiženého oka. Tupozrakost je závažnější právě v prvních letech života a musí se přednostně řešit.

Dalším problémem u vrozené ptózy mohou být nepříjemné kontraktury šíjového svalstva vznikající při trvalém záklonu hlavy. To dělá dítě instinktivně, aby pod pokleslými víčky lépe vidělo. Ani kosmetická stránka vrozené ptózy není zanedbatelná. Rodiče jsou často znepokojeni vadou, která je zjevně patrná a dítě si časem tento hendikep uvědomuje. Proto zde i  psychologický moment estetického postižení hraje svoji roli.

Jaké jsou druhy vrozených poklesů víček?

Děti s vrozenou ptózou jsou většinou po pediatrické a neurologické stránce naprosto zdrávy a pokles víčka je u nich izolovanou anomálií. Existují, ale typy ptóz, které jsou součástí různých syndromů (např. blefarofimosis syndrom, Downův syndrom, misdirection syndrom atd...) nebo součástí tzv. anomálních inervací (např. Marcus Gunnův fenomén). V těchto případech se uplatňuje i genetická predispozice nebo chromozomální anomálie. Např. u blefarofimozy je patrný nejen pokles víček, ale i zúžení očních štěrbin, dítě má tzv. epikanty, což jsou kožní řasy u vnitřních koutků. Celý obličej má zvláštní, typický výraz. U Marcus- Gunnova fenomenu nebo příznaku si rodiče všimnou, že dítě když se směje, žvýká nebo mluví, tak se víčko paradoxně zvedá.

Je možné, že se vrozený pokles víčka sám upraví?

Je to málo pravděpodobné. Malý, funkčně i kosmeticky nevýznamný pokles víčka, se někdy věkem může lehce upravit, ale typický vrozený pokles víčka přetrvává stále.

Jak probíhá vyšetření u dítěte s ptózou?

Spočívá v základním očním vyšetřením včetně stanovení zrakové ostrosti. U malých, nespolupracujících dětí se dělají speciální testy na detekci tupozrakosti. Zjišťuje se pohyblivost očí, funkce svaloviny zvedače víčka a samozřejmě pátráme po event. přídatných somatických anomáliích. U některých dětí se provádí ještě neurologické vyšetření, genetické vyšetření, případně rtg. očnice nebo hlavičky. Lékař-specialista má po všech vyšetřeních již určitou představu, pro který druh terapie se rozhodne.

Jaký je léčebný postup? Kdy je indikována operace?

Léčba je vždy komplexní – konzervativní a chirurgická. Pokud je u poklesu víčka diagnostikována tupozrakost indikujeme okluzní terapii = zakrývání zdravého oka (tzv. pleoptická léčba), abychom donutili k činnosti nemocné oko. U dětí s ptózou často zjišťujeme také dioptrické vady, které korigujeme. Totéž platí u diagnostikovaného šilhání.

U dětí s velkou ptózou, která ohrožuje a narušuje vidění operujeme brzy - do 1 roku věku, abychom uvolnili osu vidění a předešli vzniku nebo zhoršování tupozrakosti. Nejrizikovější jsou z hlediska zraku větší jednostranné ptózy. U menších ptóz můžeme vyčkat a sledovat vývoj jak víčka, tak především zrakových funkcí.

Jaké jsou druhy operací?

Operací je celá řada. Jaký druh se zvolí záleží na stupni poklesu víčka a na zkušenostech operatéra. V každém případě by vrozená ptóza měla být řešena na specializovaném pracovišti, které má zkušenosti s touto problematikou u velmi malých dětí (anatomické zvláštnosti a chirurgické postupy jsou jiné než u dospělých). Navíc, a to zdůrazňujeme, pokles víčka je spojen i s funkčními změnami vyvíjející se zrakové ostrosti a proto je léčebný přístup komplexní. U lehčích typů poklesu víčka většinou provádíme zkrácení víčka resp. tarsální chrupavky, u větších ptóz tzv. závěs víčka (pomocí biologického faciálního štěpu nebo silikonových kanyl) na čelní sval. Dítě se po této operaci velmi dobře naučí víčko nepostiženým čelním svalem zvedat. Operace se někdy musí doplnit dalším zákrokem nebo se kombinují např. s operací šilhání, protože někdy bývá postižena i hybnost některých okohybných svalů.

Jak probíhá operace a jaké jsou výsledky?

Operace se vždy provádí v celkovém uspání a trvá v průměru 30 minut. Dítě druhý den odchází domů. Ve vhodných případech se operují i obě víčka najednou. U těžkých forem se musí časem operační zákrok doplnit. Kožní stehy se extrahují za týden a jizvičky po masážích většinou do několika měsíců zcela mizí.

Na Oční klinice dětí a dospělých ročně provedeme přes 150  plastických  operací různých typů poklesů víček u dětí. Vrozené, kongenitální ptózy tvoří polovinu těchto případů.  

Operujeme i velmi malé děti s různými syndromy, u kterých se musí upravovat i přidružené anomálie víček a jejich okolí (šilhání apod.). Vrcholem plastických zákroků je např. problematika u blefarofimozy, kdy je ptóza spojena se zkrácením víček.

Jaká je další péče?

Následuje domácí rehabilitace (dítě se např. učí zvedat víčko čelem) a dispenzarizace dítěte, protože je nutné trvale kontrolovat rozvoj zrakových funkcí. Obecně jsou kosmetické i funkční výsledky celé léčby,která by měla skončit před nástupem do školy, velmi dobré.  

Jaký je optimální stav po skončení léčby?

• Normální zrakové funkce obou očí - tzn. vyrovnaná zraková ostrost obou očí
• Symetrie obou očních štěrbin - tzn. kosmeticky optimální efekt
• Spokojené dítě i rodiče

Závěrem

Vrozený pokles víčka představuje specifický problém v dětské oftalmologii. Děti potřebují komplexní péči, která spočívá ve správném načasování a provedení plasticko-chirurgického zákroku, rehabilitací zrakových funkcí a následnou dispenzarizaci. Všechny tyto kroky by mělo provádět  specializované pracoviště, které má s touto problematikou zkušenosti.

MUDr. Milan Odehnal, MBA
Oční klinika dětí a dospělých FN v Motole