Operace kolena - operace menisku

Co jsou to menisky?

Poranění menisků je jedno z nejčastějších úrazových postižení kolenních kloubů. Menisky jsou srpkovité útvary v kolenním kloubu, tvořené vazivovou chrupavkou. Po obvodu jsou fixované ke kloubnímu pouzdru. Mediální neboli vnitřní je větší a méně pohyblivý než laterální (zevní), z čehož vyplývá, že vnitřní meniskus je poraněn zhruba pětkrát častěji než zevní. Periferní třetina až čtvrtina je prokrvená, zbývající část je vyživována synoviální (kloubní) tekutinou. Tato informace je důležitá pro případné hojení trhlin, které je možné jen v prokrvené části.

Funkcí menisků je vyrovnávání zakřivení kloubních ploch, působí jako tlumič nárazů, podílí se na stabilitě kloubu a roztíráním kloubní tekutiny se podílejí na vyživování kloubní chrupavky.

Poranění menisků se řeší artroskopickou operací. Slovo artroskopie pochází z řeckých slov, arthro (kloub) a skopein (podívat se), znamená tedy "podívat se do kloubu". Umožňuje přímý pohled na celý kloubní povrch, chrupavku, vazy, menisky a kloubní pouzdro. Artroskopie kolene se v posledních letech stala zcela rutinní vyšetřovací a zároveň miniinvazivní operační metodou.

Jak vzniká poranění menisku

K akutnímu poranění menisku dochází rotačním mechanizmem, kdy se meniskus dostane mezi kloubní plochy, které ho drtí či trhají (často u všech kontaktních sportů, sjezdového lyžování atd.) nebo při artróze, kdy je meniskus rozdrcen mezi kloubními plochami.

Neléčené poranění menisku může velmi rychle poškodit kloubní chrupavku a příslušné části kloubu vznikne tzv. sekundární artróza. Proto pokud jsou přítomné klinické příznaky a při punkci nalezneme výpotek nebo i krev v kloubu (haemartrosa), je správné indikovat a co nejdříve provést artroskopii poraněného kloubu, která má funkci jak diagnostickou, tak léčebnou.

Příznaky poranění menisku

Nejčastějším příznakem je bolest na postižené straně, která může být stálá, nebo vzniká jen při určitém typu pohybu v kolenním kloubu. Dále je časté přeskakování a pocit nejistého kolena.

Některé typy poškození mohou způsobit pocit překážky v koleně, neschopnost plně narovnat nebo ohnout dolní končetinu. Jedná se o tzv. blokádu, způsobenou rozsáhlým odtržením menisku a jeho posunem na jiné místo kloubní štěrbiny.

Při dráždění kloubu poraněným meniskem se tvoří výpotek jantarové barvy, který se navenek projevuje jako otok kolene. Vzniká do několika hodin, maximálně do tří dnů. Pokud je otok kolene v porovnání se zdravým kolenem příliš mohutný, je třeba myslet i na poškození ostatních měkkých struktur kolene, což jsou např. postranní nebo zkřížené vazy.

Příprava na operaci kolene

Obvykle se klient dostaví do nemocnice jeden den před vlastním výkonem. S sebou má nezbytné interní předoperační vyšetření. Poslední jídlo před artroskopickým výkonem je večeře, do půlnoci je možné ještě pít a brát nejnutnější léky. Od půlnoci do operace kolene je již potřeba být kvůli anestézii nalačno. Půl hodiny před artroskopií se aplikují léky na zklidnění. Pohovor s operatérem a anesteziologem by měl být samozřejmostí. Doba zákroku je odvislá od operačního nálezu, většinou jednoduchá artroskopie trvá od 20 do 40 minut.

Anestézie

Většinou se operace menisku provádí v krátké celkové anestézii. K plánovanému výkonu musí být pacient v dobré kondici, nesmí být nachlazen, mít kašel ani teploty. Nesmí mít v těle ložisko možné infekce – močové infekce, záněty zubů, hnisavé záněty krčních mandlí atd. Před plánovaným výkonem je nutné si u svého praktického lékaře zajistit předoperační vyšetření s vyjádřením k možnosti výkonu. Pacient bez řádného předoperačního vyšetření (ne staršího 10 až 14 dní) nemůže být anesteziologem uspán.

Artroskopickou operaci menisku je možné také provést dle zvyku pracoviště a přání pacienta ve spinální anestézii, kdy pacient necítí bolest od pasu dolů, ale není uspán a je schopen komunikace. Jedná se o druh anestézie lokální, kdy je znecitlivující látka vpravena do páteřního kanálu. Komplikace spinální anestézie mohou být bolesti hlavy, méně často obtížné močení, poruchy rovnováhy. Výhody proti celkové anestezii jsou tlumení bolesti i po operaci, snižuje se celkové množství anestetik, méně časté pooperační nevolnosti a zvracení, není tlumivý účinek na metabolismus, dále rychlejší příjem potravy a rychlejší mobilizace.

K vyšetření se používá přístroj zvaný artroskop. Ten se skládá z tenké kovové trubičky zakončené miniaturní kamerou a zdrojem světla. Tato část se zavádí přímo do vyšetřovaného kloubu cca 1 cm velkým řezem. Druhým řezem na opačné straně kolenního kloubu se zavádí různé speciální operační nástroje přizpůsobené k práci v malém kloubním prostoru (háček – pro zjištění pevnosti kolenních struktur, kleštičky, nůžky, frézka...). Pro dobré zobrazení je potřeba kloub naplnit tekutinou, která kloub zároveň proplachuje. Optikou lékař prohlédne kolenní kloub v několika polohách (natažení, částečné ohnutí,ohnutí). Operaci může provádět jeden nebo dva lékaři a průběh operace sledují na monitoru, kam se obraz přenáší z artroskopu optickým kabelem.

Operační postupy ošetření menisků

Parciální menisektomie (částečné odstranění menisku, resp. jeho poškozené části) – v případě nálezu trhliny v menisku se postupuje co nejšetrněji. Pokud je nutné, pomocí speciálních nástrojů se postupně odstraní poraněná část menisku tak, aby případný přechod do zbylé zdravé, v kloubu ponechané části byl plynulý.

Se zlepšením technického vybavení i operační techniky se v posledních letech snahy ubírají k zachování poraněných menisků. To lze ale pouze v některých případech (pouze u čerstvých poranění, dále musí být poranění v prokrvené části menisku, tedy tam, kde je pravděpodobné zahojení menisku). Operatér pak provede reinzerci (suturu – sešití) poraněného menisku. Můžeme se také setkat s termínem meniskopexe.

Pomocí speciálních nástrojů a vstřebatelných materiálů se zakládají stehy do menisku tak, aby došlo ke přichycení ke kloubnímu pouzdru. Jen tak se dají předpokládat hojivé procesy z dobře cévně zásobené tkáně. Používají se většinou vstřebatelné stehy (PDS = Polydioxanone), jejichž pevnost trvá zhruba 3 měsíce, což je čas potřebný k zahojení poraněné tkáně. Objevují se i vstřebatelné materiály různých tvarů, tzv. skobičky či šipky. Částečnou nevýhodou stehů je relativně náročnější a pracnější operační technika, někdy i mírné pobolívání stehů v podkoží po dobu 3 – 4 měsíců od operace menisku, než se stehy vstřebají.

O tom, který meniskus ještě lze přišít a který už ne, rozhoduje většinou až samotný nález během artroskopie kolene. Operatér se musí rozhodnout, zda je poškození menisku ještě vhodné řešit přišitím, nebo je namístě už přímo odstranění poškozené části.

Výhody artroskopie kolene oproti otevřené operaci

Menší invazivnost, zkrácení rekonvalescence, mnohem lepší přehlednost kolenního kloubu než u klasické otevřené operace, minimální zásah do kloubu, menší otok i bolest po operaci, rychlejší návrat ke sportu.

Komplikace

Ačkoliv tomu bývá velmi zřídka (méně než u 1 procenta všech artroskopických operací), mohou se během nebo po skončení operace přihodit komplikace. Zahrnují:

Obecně pro artroskopii platí, že riziko komplikací je výrazně menší než u tzv. otevřených operací.

Pooperační režim

Artroskopii kolene lze provádět i ambulantně, ale z hlediska komfortu pacienta a možnosti individuálního přístupu ke tlumení pooperační bolesti je vhodnější jednodenní hospitalizace. Následuje fixace ortézou a odlehčování končetiny pomocí podpažních berlí v délce závislé na povaze provedeného zákroku. Léky proti bolesti se podávají podle aktuálního stavu, také rehabilitace je předepisována dle konkrétního postižení. Kontrola probíhá v ambulanci operatéra většinou týden od operace. Pokud se vyskytnou jakékoliv problémy, bolesti, tlak v koleně, bolesti a otok lýtka, dechové potíže apod., pak je kontrola nutná ihned!

Pracovní neschopnost

Doba pracovní neschopnosti se pohybuje dle charakteru výkonu a pracovního zařazení pacienta většinou v rozmezí 1 až 3 týdnů.

Rehabilitace po operaci kolene

Po odstranění menisku je nutné správně rehabilitovat pod vedením lékaře. Vhodné je zpočátku kloub šetřit – tedy omezit zátěž chůzí, naopak je vhodné kloub správně rozcvičovat. Nejoptimálnější jsou rotopedy. Dají se použít v místnosti po celý rok nezávisle na počasí a umožňují i nastavení zátěže. Optimální je také plavání, kde působí dobře nejen pohyb, ale i chlad vody. Jsou vhodné i další procedury, jako uvolňování pately (čéšky), posilování svalů stehna, fyzikální terapie apod. Zátěž chůzí upravují pacienti podle doporučení lékaře a je závislá na rozsahu odstraněné části menisku, stavu chrupavek, svalového aparátu stehna, váze a věku pacienta.

Po sutuře (sešití) menisku je třeba umožnit tkáni dobré prohojení. Podle rozsahu postižení a typu sutury umožňujeme pacientům rozcvičovat kolenní kloub v omezeném rozsahu, mimo cvičení však je nutné používat ortézu, která zabrání nechtěným pohybům jak při chůzi, tak i třeba ve spánku. 4 až 6 týdnů pacienti nedošlapují, absolvují však cíleně vedenou rehabilitaci včetně posilování stehenních svalů. Po 4 až 6 týdnech postupně umožňujeme chůzi bez berlí i bez ortézy, plnou zátěž po 2 až 3 měsících, opět podle typu postižení menisku. Pokud současně byly operovány i další struktury v kloubu, např. kolenní vazy, je rehabilitace usměrňována tak, aby bylo umožněno hojení všech poraněných struktur. Výrazně se však neliší od výše popsaného režimu. Zkušenosti ukazují, že výsledky jsou příznivé (zhruba 95 % zhojených menisků) a že následné opotřebení kloubů je minimální až žádné.