Totální endoprotéza kolene

Jedná se o umělou náhradu poškozeného kolenního kloubu, která znamená pro miliony lidí na celém světě návrat do normálního života.

Indikace

K totální endoprotéze kolene se přistupuje tehdy, je – li koleno významně poškozeno:

1. Degenerativními změnami (artróza)

2. Zánětlivými procesy (artritida)

3. Nádorem

4. Úrazem (nitrokloubní zlomeniny)

Operaci navrhuje vždy ortoped na základě klinického nálezu a rentgenového vyšetření.

Nejčastější příčiny 

Nejčastější příčinou je degenerativní onemocnění kolenní chrupavky, tedy artróza. V kolenním kloubu dochází postupně k opotřebování chrupavky a na jejím místě vznikají sekundární deformity, mezi které můžeme zařadit kostní cysty (dutý, patologický útvar ohraničený od okolní tkáně) a osteofyty (kostní výrůstky). Tyto kostní výrůstky omezují pohyb a dráždí kloubní pouzdro, dochází k uvolnění zánětlivých látek a k zánětlivým změnám kloubního pouzdra, které se projevují zejména otokem.

Jak se artróza projevuje?

Na projevy artrózy nás upozorní bolest, která je nejprve námahová, v pozdějších stádiích však taky klidová a může postiženého budit i ze spánku. Mezi další klinické známky patří ztuhlost, omezená pohyblivost, deformity kloubu a v neposlední řadě krepitace a drásoty – zvuky, které můžeme zaznamenat při změně polohy kolenního kloubu.

Zásadní význam má však pro diagnostiku gonartrózy (artrózy kolenního kloubu) rentgenové vyšetření, na kterém jsou patrné již výše zmíněné cysty, osteofyty a zúžená kloubní štěrbina.

Jaké jsou stupně artrózy?

Stupeň artrózy stanoví lékař na základě rentgenologického obrazu. Rozlišujeme 5 stupňů postižení:

Od 4. stupně hovoříme již o těžkém stupni artrózy, která se řeší pomocí kloubní náhrady - endoprotézy.

Jak rychle postupuje artróza?

Progrese onemocnění je velmi variabilní a není možné jednoznačně říci, zda se jedná o rok či několik let. Pokud patříte mezi méně šťastné jedince, může se stav akutně zhoršit během jednoho roku, může to však být otázkou desítek let.

Jaké jsou možnosti prevence a léčby artrózy?

Léčba artrózy je komplexní a můžeme ji rozdělit do následujících kategorií.

Nefarmakologická léčba

Důležité je klást důraz na prevenci, což spočívá v tom, že musíme odstranit hlavní příčinu, a tou je obezita. Důležité je dodržování režimových opatření. Jedná se především o pohyb, redukci hmotnosti, racionální výživu a ortopedické pomůcky (bandáže, ortézy, hole, berle…). Dále se zde uplatňuje fyzikální léčba (magnetoterapie, elektroterapie, ultrazvuk, laser) na rehabilitačních pracovištích.

Farmakologická léčba

Které preparáty patří mezi chondroprotektiva a které mají prokazatelný účinek?

Jsou to chondroprotektiva s vysokým obsahem SYSADOA (z anglického symptomatic slow acting drugs of osteoarthosis). Léky, které symptomaticky a pomalu působí proti artróze a jejich účinek spočívá ve stimulaci tvorby mezibuněčné hmoty, omezení destrukce pojivové tkáně a v protizánětlivém působení. Klinicky je velmi účinná s minimem nežádoucích účinků. Nástup účinku je opožděný, ale účinek přetrvává i 2 – 3 měsíce po vysazení.

Přehled vybraných chondroprotektiv obsahující chondroitin sulfát a glukosamin:

Chondroprotektiva obsahující kyselinu hyaluronovou (KH)

Nejdříve co je kyselina hyaluronová za látku a jak působí: Jedná se o nesulfatovaný glykosaminoglykan, který je složený z N-acetyl – D-glukosaminu a kyseliny D-glukuronové. Nachází se ve většině tkání, obzvlášť v tkáni pojivové. Tvoří hlavní součást synoviální tekutiny v mimobuněčné hmotě chrupavky. Hraje zásadní roli v uchování spojitosti této mimobuněčné hmoty. Má významný vliv na hospodaření s vodou v pojivových tkáních. Můžeme říct, že viskoelastické vlastnosti synoviální tekutiny jsou přímo úměrné přítomnosti kyseliny hyaluronové.

U artrózy koncentrace KH klesá, a tím je integrita (spojitost) mezibuněčné hmoty narušena. Proto se začala tato látka podávat vnější cestou, takzvanou exogenní aplikací. Ale účinek byl pouze krátkodobý, jednalo se přibližně o 12 – 17 hodin. Exogenně podaná KH obnovuje viskoelastické vlastnosti kyseliny hyaluronové, hovoříme o viskosuplementaci. Kvůli krátkodobému působení se hledal jiný mechanismus účinku, který by zajistil dlouhodobější efekt. Bylo zjištěno, že KH podaná zevní cestou, nejenže působí viskosuplementačně, nýbrž se taky váže na specifická místa na buňkách (na receptory). Jedná se o bílé krvinky (leukocyty), buňky chrupavky (chondrocyty) a buňky synoviální tekutiny (synoviocyty).

Vazbou na leukocyty potlačuje zánětlivé změny, vazbou na chondrocyty pak podporuje tvorbu endogenní (vnitřní) kyseliny hyaluronové a brání degeneraci chrupavky a v neposlední řadě obnovuje viskoelastické vlastnosti synovie.

Kyselina hyaluronová je u nás dostupná ve dvou formách:

• Hyalgan

• Synvisc

Srovnání účinku HYALGANU a SYNVISCU

Studie

Bylo provedeno několik klinických studií k potvrzení účinnosti kyseliny hyaluronové. Šest z osmi studií prokázaly výraznější efekt proti placebu (placebo = lék, který byl podáván, má stejnou lékovou formu, jako lék skutečný, avšak neobsahuje účinnou látku, nemá tudíž žádný efekt, podává se z důvodu kontroly). Na různých evropských univerzitách proběhly výzkumy histologické, artroskopické, klinické a rentgenologické a svědčí pro efekt KH, který se projeví jako menší strukturální změny chrupavky. Výzkumy však nadále probíhají, aby mohl být efekt potvrzen.

Cena léku

Při indikaci 2. – 3. stupně artrózy je lék plně hrazen pojišťovnou, jinak si jej musí pacient hradit sám. Může se však s lékařem domluvit a lék si nechat předepsat na vlastní žádost, pak jej tento přípravek bude stát  řádově jeden tisíc korun.

Chirurgická léčba artrózy

Parciální náhrada kolenního kloubu

Jedná se především o náhradu zvanou UNI TEP (unikondylární kloubní náhrada). Unikondylární kloubní náhrada znamená, že je nahrazená pouze část kloubního spojení, které je postiženo. Provádí se se smíšenými výsledky od roku 1970. Díky lepší operační technice, moderním implantátům a novému instrumentáriu (nástroje sloužící k lékařskému výkonu), se v posledních 25 letech markantně zlepšila léčba artrózy za použití unikondylárních implantátů. Nedávno prováděné výzkumy uvádějí, že tento typ náhrady disponuje celou řadou výhod - ať už se jedná o pouze malou pooperační jizvu nebo rychlejší uzdravení kloubního spojení.

Alternativní léčba artrózy

Jak se na totální endoprotézu připravit?

Lékařská příprava

V rámci předoperační přípravy by měl pacient navštívit svého stomatologa a specialistu v oboru ORL (ušní, nosní, krční). Toto vyšetření je nezbytné pro vyloučení zánětlivých ložisek, které by mohly být zdrojem komplikací.

Dále je pacient podroben autotransfuzi, tedy odběru vlastní krve, která je mu v průběhu operace, je-li to nutné, kvůli nadměrné ztrátě krve podána. Tím je zajištěna maximální totožnost krve a snížení případného rizika.

Komplexní předoperační vyšetření provádí lékař internista, který odhadne schopnost pacienta podstoupit daný operační zákrok. Měl by také pacienta informovat o způsobu anestézie – znecitlivění v průběhu výkonu. Může být celková nebo místní (epidurální), kdy je znecitlivující látka podána do páteřního kanálu a dojde k umrtvení pouze dolní poloviny těla. Pacient je při vědomí, na vlastní žádost mu anesteziolog může podat léky navozující spánek.

Den před plánovaným výkonem je pacient přijat na ortopedické oddělení a vyšetřen ortopedem, který ho naposledy vyšetří a popíše průběh operace a pooperační péči. Od půlnoci před operací už pacient nejí, nepije a nekouří!!!

Rehabilitační příprava

Anatomie kolenního kloubu

Pro popis výkonu je důležité uvědomit si anatomii kolenního kloubu. Kolenní kloub tvoří konec kosti stehenní (femur) a vrchol kosti holenní (tibie) a kolenní jablko – patela. Mezi těmito komponenty je kloubní štěrbina, která je vystlána kloubní chrupavkou. Vnitřní plocha kolene je potažena synovií, výstelkou, která produkuje synoviální tekutinu, jejímž úkolem je vyživovat chrupavku a zmírňovat tření kloubních ploch.

Důležitou strukturou je meniskus, kloubní chrupavčitá ploténka umístěná na vnitřním a vnějším obvodu kloubních ploch. Jeho hlavním úkolem je rozložit zátěž vyvíjenou na koleno a zvýšit stabilitu. Obě kosti jsou navzájem spojeny vazy, pruhy vazivové tkáně, které jsou důležité pro stabilitu během pohybu. V oblasti kolene se nalézají také úpony svalových skupin rovněž se stabilizační funkcí.

Operace

Délka výkonu se pohybuje kolem 90 minut. Výkon je zahájen premedikací, kdy jsou pacientovi podána antibiotika, která slouží jako prevence případné infekce. Poté je pacient uveden do anestézie. Aby byl snížen průtok v oblasti operačního pole, je na stehenní kost upevněn turniket, který přítok krve dočasně dostatečně omezí. Samotný zákrok začíná řezem z mediální (vnitřní) strany kolene, takzvaným parapatelárním řezem. Čtyřhlavý sval stehenní, tedy sval, který pokrývá přední stranu stehenní kosti, je odsunutý na kraj kvůli snadnějšímu přístupu ke kolenu. Ortoped opracovává pomocí speciálních resekčních bločků distální konec kosti stehenní a proximální konec kosti holenní, které tvoří kolenní kloub. Jedná se tedy „pouze“ o náhradu kloubní chrupavky a kloubních ploch, nikoliv o náhradu celého kolene. Kloubní vazy, šlachy a svaly jsou ponechány. Po důkladném opracování jsou implantovány komponenty totální endoprotézy, takzvané protézy.

Z jakého materiálu jsou protézy vyráběné?

Protézy musí být vyrobeny z vysoce pevného materiálu, který však lidské tělo přijme a „nebrání“ se, nedojde k obranné reakci. V současnosti se používají protézy kovové nebo umělohmotné. V případě kovové se nejčastěji jedná o slitinu kobaltu, molybdenu a chrómu. Umělohmotná je vyrobena z vysocemolekulárního polyetylénu.

Protéza femorální – stehenní – odpovídá anatomickému tvaru konce kosti stehenní a je z kovového materiálu. Komponenta tibiální – holenní zase odpovídá části kosti holenní tvořící kolenní kloub. Její spodní část je z kovu avšak horní část tvoří polyetylén.

Jak jsou protézy do kolene upevněny?

Může být použito polymetylmetakrylátu, tedy kostního cementu, kterým jsou upevněny obě komponenty. Hovoříme pak o cementované endoprotéze. Alternativní metodou je použití materiálu s pórovitým povrchem, do kterého kost prorůstá. Je-li jedna komponenta upevněna cementem a druhá, ve většině případů stehenní, má speciální pórovitý povrch, jedná se o hybridní endoprotézu. Třetí možností je, že ani jedna komponenta není cementována.

Cementovaná endoprotéza kolenního kloubu

Femorální komponenta je vyrobena z kobaltu, chromu a molybdenu. Tibiální je buď z titanové slitiny povrchově upravené pískováním, nebo ocelová se stejnou povrchovou úpravou (tato je nezanedbatelně levnější). Artikulační vložka je vyrobena z polyetylénu.

Endoprotéza je asymetrická, vyráběna na pravou a levou končetinu a obě komponenty jsou vyráběny v šesti velikostech. Také artikulační vložky jsou vyráběny v šesti velikostech a v pěti tloušťkách. Artikulační vložka je připevněna k tibiální komponentě pomocí šroubku.

Jak reaguje naše tělo na cementovanou endoprotézu?

Většina pacientů má pouze mírné či příležitostné bolesti, stabilita kolenního kloubu s implantátem je velmi dobrá. Pacienti si nestěžují na pocity „nepevnosti“ kolenního kloubu, velmi dobrá je rovněž pooperační hybnost kolene.

Necementovaná endoprotéza

Necementovaná endoprotéza se od cementované liší typem ukotvení do kosti. Není upevněna pomocí kostního cementu, nýbrž je zde využita aktivita kostních buněk, které mají schopnost prorůstat do protézy, a tím ji ukotvit. Tento typ je limitován právě schopností kostních buněk prorůstat do protézy.

Jaká je životnost materiálu totální endoprotézy?

Žádný materiál bohužel nemá vlastnosti jako lidská chrupavka, a proto vydrží maximálně 10 – 15 let. Poté je nutné operaci opakovat.

Který způsob ukotvení je lepší?

O typu ukotvení rozhoduje věk pacienta. Necementovaný typ je většinou indikován u pacientů mladších, protože se předpokládá jeho delší životnost. Důležité však je, jak moc je kost opotřebovaná. Pro necementovaný typ implantace je nutné, aby byla kostní tkáň zachovalá. Může se tak stát, že operatér změní rozhodnutí přímo na sále. Z toho plyne, kdy volíme raději cementovaný typ náhrady – u starších pacientů s výrazně deformovanou kostní tkání.

Musím za totální endoprotézu platit?

Pokud se rozhodnete podstoupit operaci ve státní nemocnici či klinice a jste občanem České republiky, je zákrok plně hrazen pojišťovnou. Samozřejmě je hrazen regulační poplatek za pobyt v nemocnici, který činí 60 korun na den a v případě nadstandardního pokoje se částka ještě navýší. Kolik si připlatíte za nadstandardní pokoj, se můžete informovat v nemocnici, ve které se rozhodnete zákrok podstoupit.

Indikace k výkonu

Jak již bylo výše zmíněno, jedná se především o změny degenerativního charakteru, pak také změny zánětlivé, nádorové a traumatické.

Kontraindikace

Okolnost vylučující operační výkon je nespolupráce pacienta či zánět probíhající v oblasti kolenního kloubu. Relativní kontraindikací mohou být krvácivé stavy. Nadváha je spojena s vyšším rizikem pooperačních komplikací – není tedy kontraindikací, je však dobré svou váhu před operací redukovat.

Jak se chovat po operaci

Pokud nedojde k závažným komplikacím, trvá hospitalizace 14 dní. Po uplynutí této doby jsou pacientovi rovněž odstraněny stehy a je propuštěn do domácího léčení.

První den po operaci je pacient na jednotce intenzivní péče, kde jsou kontrolovány základní životní funkce a jsou mu podávána analgetika (léky tlumící bolest). Druhý den po operaci může být přeložen na standardní lůžko a začíná procvičovat operované koleno pod vedením zkušeného fyzioterapeuta. Cílem je obnovit hybnost, rozsah kloubního pohybu a zamezit vytvoření chybných pohybových stereotypů. Zároveň si pacient procvičuje chůzi o berlích. Ke cvičení se používá motodlaha – dlaha určená k rehabilitaci dolní končetiny, umožňuje rehabilitaci dle požadovaných potřeb nastavitelných úhlů flexe i extenze.

Po čtrnácti dnech je pacient propuštěn do domácí péče. Pokračuje v rehabilitaci, kterou se naučil během pobytu v nemocnici. Dále užívá léky tlumící bolest a léky omezující tvorbu krevních sraženin, a to po dobu 6 měsíců. Jako prevenci vzniku trombózy by měli pacienti používat kompresní punčochy a elastické bandáže. Imobilizovaná končetina totiž zvyšuje riziko tromboembolické choroby.

Režimová opatření

Tato opatření je nutné dodržovat minimálně po dobu 3 měsíců od provedeného zákroku.

Sledujte svou váhu, nadváha vede k časnějšímu opotřebování endoprotézy!!! Důležité je v pravidelných intervalech docházet na ortopedickou ambulanci! První kontrola následuje 6 týdnů po výkonu, další po 3 měsících, pak po půl roce od provedení zákroku a pak pravidelně jednou ročně.

Pooperační rehabilitační péče

Po uplynutí doby 2 – 3 měsíců následuje rehabilitační péče v ústavech či lázních, které jsou zaměřené na pohybový aparát. Zde se budete věnovat léčebné tělesné výchově, což je pro rekonvalescenci klíčové a dostačující. Dále Vám lékař může předepsat vířivky (více o vodoléčbě naleznete na našich stránkách v sekci rehabilitace – vodoléčba).

Co je to léčebná tělesná výchova?

Léčebná tělesná výchova je způsob, jak znovu obnovit funkci postižených částí těla, posílit svalstvo nebo ulevit od bolesti. Cvičí se jednotlivě pod vedením zkušené fyzioterapeutky či fyzioterapeuta.

Musím za rehabilitaci platit?

Ortoped Vám po zákroku pobyt v lázních či rehabilitačním ústavu předepíše, takže je hrazen pojišťovnou. Pouze v případě, že se rozhodnete využít služeb v soukromých rehabilitačních zařízeních, musíte počítat s tím, že si pobyt budete hradit sami. V podstatě však soukromé ústavy nenabízí jiné služby, než které Vám jsou poskytnuty bezplatně ve státních zařízeních.

Závěr

Totální endoprotéza je vysoce účinná a prospěšná operace. Samozřejmě s sebou nese stejně jako každá jiná operace rizika, která jsou však každému pacientovi předem sdělena a pacient podepíše revers, že se zákrokem souhlasí. Pooperační průběh je doprovázen bolestí, která však postupně ustoupí a velmi důležité je důsledně se věnovat rehabilitačnímu cvičení, které zajistí brzký návrat kolenního kloubu do původního stavu. Uzdravování trvá přibližně 3 měsíce a pak si pacient může dopřát život bez bolestí a omezení pohyblivosti v kolenním kloubu!