Syndrom karpálního tunelu

Syndrom karpálního tunelu patří k tzv.úžinovým syndromům (útlak periferních nervů způsobený okolními strukturami). Je z nich nejčastější, postihuje asi 4% populace. Ženy jsou postiženy 4x častěji než muži, maximum výskytu je kolem 50.- 60. roku věku. Syndrom karpálního tunelu postihuje více dominantní ruku.

Co je to karpální tunel?

Karpální tunel (canalis carpi) je štěrbina v oblasti zápěstí. Vymezují jej zápěstní kosti a mezi nimi jako tětiva napjaté retinaculum flexorum, což je velmi pevný zápěstní vaz a udržuje zápěstní kosti v obloukovitém postavení (viz. obrázek). Zápěstní kosti tvoří spodinu a boční stěny kanálu, retinaculum jeho strop. Karpálním tunelem prochází z paže do dlaně velmi důležité struktury: devět šlach svalů, které ohýbají prsty, cévy a nervus medianus = středový nerv (vede vlákna motorická, senzitivní i autonomní). Ze středového nervu odstupuje motorická větévka inervující svaly palce. U ¾ populace odstupuje  motorická větévka až za karpálním tunelem, u zbývající ¼ v karpálním tunelu, na což musí být brán zřetel při operaci!!! Nerv také vede čití z 1., 2., 3. a poloviny 4. prstu.

Karpální tunel se zmenšuje jen při ohnutí zápěstí. Jakékoliv další zmenšení prostoru kanálu (ať už otokem, či úrazem) vede k útlaku středového nervu a charakteristickým příznakům, které nazýváme syndrom karpálního tunelu (dále již jen SKT). Ze struktur probíhajících kanálem je nejmarkantnější právě poškození nervu, neboť nervové struktury jsou nejzranitelnější.

Příznaky zánětu karpálního tunelu

Mezi hlavní příznaky zánětu karpálního tunelu se řadí: bolest ve dlani a inervovaných prstech, porucha hybnosti svalů thenaru (palcový val) a jejich tuhnutí, mravenčení, brnění, pálení atd. Nejdříve bolest přichází hlavně v noci, člověk se probouzí s pocitem brnění I.-IV. prstu, které po rozhýbání a protřepání prstů zmizí. Později přicházejí bolesti a brnění i ve dne, jsou trvalé, mohou vyzařovat do lokte a paže a zhoršují se při zvednutí končetiny. Přidávají se poruchy hybnosti svalů palce a jejich atrofie, pacient pozoruje neobratnost při jemných úkonech (například nenavleče jehlu atd.). Syndrom karpálního tunelu může doprovázet také Raynaudův syndrom a suchost dlaní.

Příčiny zánětu karpálního tunelu

Syndrom karpálního tunelu je jedním z nejčastějších typů profesního poškození z přetěžování a je také uznán jako nemoc z povolání. Nejvíce rizikové jsou profese, kde je nutné déletrvající napětí šlach ruky, práce s prsty ve špetce, či sevřením pěsti, časté rotace v zápěstí, práce s vibračními nástroji (např. řidiči, hudebníci, ruční utahování šroubů, natírání, stříhání, práce na počítači, nošení velké zátěže na dlani - číšníci, háčkování, pletení, dříve ruční dojení).

Mechanismus vzniku:

1) Zmenšení objemu kanálu je způsobeno často ztluštěním retinaculum flexorum a zmnožením vaziva v kanálu – např. u rizikových povolání, úrazech, zhmoždění či popálenin ruky. Dalšími příčinami mohou být vrozená zúžení kanálu.

2) Zvětšení obsahu kanálu způsobují nejčastěji:

Diagnostika Syndromu karpálního tunelu

Diagnóza vychází hlavně z anamnézy, dále klinického vyšetření, provokačních testů (Tinnelův test, Phalenův test, elevační test, turniketový test) a hlavně vyšetření EMG = elektromyografie, které provede neurolog. Toto vyšetření zhodnotí schopnost nervus medianus vést vzruchy.

MR (magnetická rezonance) zobrazí přehledně struktury zápěstí a může identifikovat místo i příčinu komprese.

Léčba při syndromu karpálního tunelu

Základem léčby při syndromu karpálního tunelu je snížit zátěž postižené končetiny. Důležité je zahájit léčbu včas, aby nedošlo k trvalému poškození nervu a tím i funkcí ruky. To přichází za několik let, ale i pár měsíců.

Konzervativní léčba zánětu karpálního tunelu

Konzervativní léčba je pouze symptomatická, tj. brání vzniku příznaků, neodstraňuje však příčinu nemoci. Projevy syndromu tak často jen oddálí. Naopak může některé varovné příznaky maskovat. Syndrom karpálního tunelu obvykle recidivuje, postižení se prohlubuje a operace je nevyhnutelná. Proto je konzervativní léčba vyhrazena jen pro nejlehčí případy syndromu karpálního tunelu.

Při potížích je důležité ruku nezatěžovat, znehybnit ji a přikládat studené obklady. Pro znehybnění lze použít speciální fixátor. Zápěstí fixujeme v 30° extenzi buď jen na noc, nebo celodenně.

Lze doporučit léky proti bolesti, zánětu a otoku (např. kyselina acetylsalicylová, ibuprofen,….), léky uvolňující svaly (myorelaxancia), obtíže zmírňují také injekce kortikoidů do zápěstí.

Úlevu přinášejí i fyzikální metody jako je ultrazvuk a laser.

Těžké případy jsou indikací k operačnímu řešení!

Alternativní terapie

Vitamíny (B6, E), fyzioterapie, chiropraxe, akupunktura, fytoterapie (ananas-enzym bromelin)

Operace karpálního tunelu

Operace je definitivním řešením, které odstraňuje příčinu nemoci (tj. je to kauzální terapie). Operacemi Syndromu karpálního tunelu se zabývá neurochirurgie, obecná chirurgie, ortopedie a plastická chirurgie (v rámci operací ruky).

Základem operace karpálního tunelu je odstranění tlaku v karpálním tunelu protětím retinaculum flexorum (zápěstního vazu) v celé jeho délce a šetrné uvolnění nervu od ostatních struktur. Následuje revize karpálního tunelu k vyloučení strukturálních odchylek.

Operace karpálního tunelu se nejčastěji provádí jen ambulantně (tj. bez hospitalizace v nemocnici), pacient po zákroku odchází domů.

Anestezie (znecitlivění)

Místní anestezie je nejméně zatěžující a používá se u operace karpálního tunelu nejčastěji. Působí jen na periferní nervy. Existuje více typů místní anestezie:

infiltrační místní anestezie - anestetikum infiltruje tkáň přímo v místě operačního zákroku. Jde o jediný vpich do oblasti zápěstí s následným pomalým vstřikováním anestetika do tkáně. Pacient v této chvíli může cítit nepříjemné pálení a tlak. Nejpozději do 5 minut je oblast znecitlivěna a teprve potom operatér začíná zákrok

svodná místní anestezie - anestetikum se zavede cíleně k nervu či nervové pleteni, která inervuje operovanou oblast, u operací syndromu karpálního tunelu se moc nepoužívá

Celková anestezie působí centrálně (mozek + mícha) a vyřadí veškeré čití i vědomí. V případě operace karpálního tunelu se používá jen velmi výjimečně, a to u nespolupracujících pacientů (mentálně postižení, děti atd.).

Průběh operace karpálního tunelu

Nejdříve se provede kožní řez na dlaňové straně zápěstí v délce 2 - 4 cm. Může být proveden několika způsoby:

Endoskopická operace: stačí jen malý řez, neprotíná se celé retinaculum, vizualizace tunelu je dobrá, zachová se oblouk zápěstních kůstek, bolesti operační rány jsou menší, výhodou je i rychlejší návrat k předchozím aktivitám, nevýhodou je větší časová náročnost

Podélný řez ve dlani: řez je jen o něco delší než při endoskopii, zajišťuje dobrý přístup k nervu

Příčný řez v zápěstní rýze: horší vizualizace karpálního tunelu a nervu, větší riziko poškození okolních struktur

Dlouhý řez ve dlani a části předloktí: dnes se již moc nepoužívá, přehlednost operace je sice velmi dobrá, vzniká ovšem dlouhá jizva, která vadí kosmeticky a způsobuje chronické bolesti

Po protětí kůže následuje buď prosté přetětí retinacula, nebo se pečlivě odpreparuje i nervus medianus od okolních struktur. Názory na vedení této části operace karpálního tunelu se různí a záleží na zkušenostech a zvyklostech jednotlivých pracovišť. Pravdou ovšem zůstává, že přílišné uvolňování nervu a tím větší zasahování do struktur karpálního tunelu může vést k traumatizaci!

V některých případech se navíc odstraňují zbytnělé pochvy šlach, které kanálem procházejí - tzv. synovektomie.

Celá operace karpálního tunelu trvá cca 30 minut.

Po operaci karpálního tunelu

Ústup obtíží jako je bolest a mravenčení, přichází už první dny po operaci. Tuhnutí a slabá svalová síla přetrvávají o něco déle.

Důležité je pooperační znehybnění. Po operaci karpálního tunelu je ruka obvázána měkkým nekomprimujícím obvazem.  V komplikovanějších případech je ke zpevnění použita krátká sádrová dlaha, která udržuje zápěstí v mírné extenzi a zajistí dobré hojení. Prsty jsou přitom volně mimo dlahu. Po jejím odstranění je i nadále dobré zpevňovat zápěstí ortézou na suchý zip alespoň na noc.

Po zákroku se podávají léky proti bolesti, která přichází několik hodin po operaci, není však nijak výrazná a do dvou dnů ustupuje.

Zvednutí končetiny je prevence vzniku otoku operované oblasti.

Převazování rány provádí chirurg většinou první, či druhý den po operaci, dále jak uzná za vhodné.

Stehy se odstraňují obvykle po týdnu až deseti dnech od operace.

Nesmíme zapomenout na zvláčňování jizvy promašťováním (Indulona,vepřové sádlo,mast Erevit atd.), pokud jizva bolí, mažeme ji mastmi Ketazon, či Ibu-Hepa.

Tlakové masáže jizvy provádíme z kosmetického hlediska. Po odstranění stehů nejméně 10x/den tlačíme prsty druhé ruky přes obvaz na jizvu, kterou předtím promastíme. Podporujeme tím hojení rány a snižuje se otok.

Zvýšený příjem vitaminů B usnadňuje regeneraci nervu.

Klidový režim je velmi důležitý. První měsíc se ruka nesmí zatěžovat vůbec, pak začínáme rozcvičovat a zátěž velmi pomalu zvyšujeme. Provádíme pomalé pohyby v zápěstí a prstech všemi směry, nikdy ne přes bolest. Později je možné cvičit stisk s gumovými kolečky. Plná zátěž je možná nejdříve po 3 měsících.

Doporučují se proto nejméně 3 měsíce pracovní neschopnosti, ovšem i poté ruku šetřit. Je možné eventuálně zvážit úplnou změnu pracovního zařazení nebo profese, jinak se onemocnění může vrátit!

Kompletní návrat funkce ruky je do 1 roku.

Komplikace operace karpálního tunelu

Poranění nervu v průběhu operace je jen raritní komplikací při závažné chybě operatéra. Při kompletním protětí nervu následuje výpadek hybnosti i čití v dané inervační oblasti ruky. Častější komplikací bývá protnutí motorické větve, která odstupuje z hlavního kmene nervu a inervuje svaly palce. Výsledkem je porušení úchopu ruky.

Hematom se v místě operace tvoří zcela ojediněle (jde jen o malou ránu). Prevencí může být zavedení drénu, nebo se drén nezavede a stačí jen kontrola den po operaci karpálního tunelu s případným vypuštěním hematomu. Hematom je nutné odstranit, může se stát podkladem pro vznik abscesu, nebo vazivovatí a působí nový útlak nervu!

Přecitlivělost a bolest v oblasti jizvy je další komplikací, ale obvykle mizí do 3 měsíců.

Infekce rány se objeví výjimečně, častěji se vyskytuje u pacientů trpících např. cukrovkou, imunodeficitem a v prostředí hematomu.

Reflexní sympatická dystrofie (též Sudeckova nemoc, algodystrofie) se také vyskytuje vzácně. Vznik tohoto syndromu je neznámý a bývá častou komplikací úrazů horních končetin. Projevuje se velikou bolestí a zánětem dané oblasti, otokem, zarudnutím, zvýšeným pocením, tuhnutím kloubů, zkrácením šlach, omezením pohybové funkce, atrofiím svalů. Léčbu je nutné zahájit co nejdříve! Účinné bývá podávání kalcitoninu, protizánětlivých léků, rehabilitace a některé druhy fyzikální terapie (ultrazvuk atd.).

Pooperační přetrvávání dřívějších potíží nejčastěji vzniká, pokud se dostatečně neuvolní tlak v karpálním tunelu inkompletním přetětím retinacula. Operace karpálního tunelu také nemusí přinést úlevu, pokud byla provedena pozdě a nerv je již nevratně poškozen. V takovém případě lze provést rekonstrukční operaci.

Syndrom karpálního tunelu poměrně často recidivuje. Je to způsobeno hojením rány, která se mění v jizvu a tvoří se srůsty. Nadměrnému jizevnatění a vazivovatění lze zabránit prevencí vzniku hematomu, který se často v jizevnatou tkáň mění.

Mohou nastat i nespecifické komplikace jako u kteréhokoliv jiného operačního výkonu: krvácení z rány, alergie na anestetikum, desinfekci, či obvazový materiál, špatné hojení rány, tvorba hypertrofických a keloidních jizev.